围手术期患者安全管理规范及制度

围手术期患者安全管理规范及制度第一章总则第一条本制度依据《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》《手术部位感染预防与控制技术规范》等国家相关法律法规，以及行业内关于医疗质量管理的先进实践标准，结合公司（以下简称“公司”）内部风险防控需求与业务流程优化目标制定。为规范围手术期患者安全管理，提升医疗服务质量，保障患者权益与医疗安全，特明确专项管理的政策依据与实施要求。第二条本制度适用于公司所有部门、下属单位及全体员工，覆盖医疗服务全流程中围手术期患者安全管理的各个环节，包括术前评估、术中操作、术后恢复及并发症防控等场景。各部门及下属单位应将本制度纳入内部管理规范，确保执行到位。第三条本制度中下列术语含义：（一）“围手术期专项管理”指医疗机构在患者接受手术前、中、后全过程中，通过系统性措施识别、评估、干预并监控潜在风险，确保患者安全的管理活动。（二）“围手术期专项风险”指在围手术期内可能对患者生命健康造成危害的事件，如手术部位感染、麻醉意外、输血反应、深静脉血栓等。（三）“合规操作”指医疗机构及其工作人员在围手术期管理中，严格遵守国家法律法规、行业标准及公司内部管理制度的医疗行为。第四条围手术期患者安全管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：确保管理范围覆盖所有手术类型及科室，不遗漏任何风险点。（二）责任到人：明确各级管理主体与执行岗位的职责，建立可追溯的责任体系。（三）风险导向：以风险防控为核心，优先处理高风险环节，动态调整管理策略。（四）持续改进：定期评估管理效果，通过数据分析与经验总结优化流程与技术。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对围手术期患者安全管理负总责，统筹协调资源，确保制度有效落实；分管医疗业务的领导为直接责任人，具体负责制度执行、监督考核及应急指挥。第六条设立围手术期患者安全管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质量控制部、设备管理部等相关部门负责人。领导小组职能包括：（一）统筹制定与修订围手术期患者安全管理制度，协调跨部门协作。（二）审议重大风险事件的处置方案，批准紧急资源调配。（三）定期听取专项管理报告，监督制度执行情况。第七条明确三类主体职责：（一）牵头部门（医务部）：负责统筹制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯，每月提交专项管理报告。（二）专责部门（质量控制部）：负责业务合规审核、流程优化、技术指导，建立风险数据库并更新标准。（三）业务部门/下属单位（各临床科室）：落实本领域专项管理要求，开展日常风险防控，及时上报异常事件。第八条基层执行岗（医生、护士、麻醉师等）必须履行以下合规操作责任：（一）严格遵守手术安全核查清单、麻醉评估流程等核心制度。（二）对疑似风险事件及时上报，不得隐瞒或延误处置。（三）签署岗位合规承诺书，明确违规行为的法律与纪律后果。第三章专项管理重点内容与要求第九条术前评估环节合规标准：（一）所有择期手术必须完成术前病情评估，包括患者合并症筛查、营养状况、抗凝药物管理、过敏史核查等。（二）禁止未经评估直接安排手术，高危患者需多学科会诊（MDT）论证。第十条手术区域感染防控要求：（一）术前清洁消毒、术中无菌操作必须严格执行《手术部位感染预防与控制技术规范》。（二）禁止使用过期消毒剂，器械灭菌记录需双人核对并留存。第十一条麻醉安全管理规范：（一）麻醉前评估需包含心肺功能、麻醉药物禁忌等指标，异常情况需术前干预。（二）术中必须实施麻醉深度监测，禁止因成本因素减少必要监测项目。第十二条输血安全管理要求：（一）输血前必须确认无其他替代方案，血型鉴定需双次核对。（二）禁止使用非正规渠道来源的血液制品，输血反应需立即启动应急预案。第十三条术后并发症防控措施：（一）高危患者需制定预防深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎的专项护理计划。（二）禁止术后48小时内忽视疼痛管理，必须动态评估并合理使用镇痛药物。第十四条手术安全核查制度：（一）手术开始前必须执行手术安全核查表，包括患者信息、手术部位、麻醉方式等，确认无误后方可推进手术。（二）核查过程需有第三方监督记录，禁止流于形式。第十五条器械与设备管理要求：（一）手术器械清点需在无菌环境下完成，电子化记录系统需实时校验。（二）禁止使用未按规定维护的设备，设备故障需立即上报并暂停使用。第十六条医患沟通规范：（一）术前必须向患者及家属说明手术风险、替代方案及注意事项，签署知情同意书。（二）禁止因排班或经济利益因素减少沟通时间，重要情况需多语种（如患者方言）确认。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）医务部每年牵头评估制度适用性，根据法规变化、行业案例及时修订。（二）重大修订需经领导小组审议，并在公司内网发布更新通知。第十八条风险识别预警机制：（一）医务部联合质量控制部每季度开展专项风险排查，采用“风险矩阵法”分级评估。（二）高风险科室需每月提交风险清单，领导小组每月召开例会分析趋势。第十九条合规审查机制：（一）手术方案、麻醉计划、输血申请等关键环节需经专责部门审核，未经审查不得实施。（二）合规审查需嵌入电子病历系统，留痕记录并定期抽查。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由科室负责人牵头处置，重大风险需启动领导小组应急流程，包括跨科室支援、第三方专家介入等。（二）风险事件处置完毕后需提交分析报告，明确改进措施并跟踪落实。第二十一条责任追究机制：（一）违反核心制度导致不良事件的，根据《医疗纠纷处理条例》界定责任等级，轻者诫勉谈话，重者取消评优资格。（二）重大事件责任人需提交书面检讨，并参与同类风险的全员再培训。第二十二条评估改进机制：（一）医务部每年委托第三方机构开展专项管理体系有效性评估，重点考察数据统计准确性。（二）评估报告需提交领导小组，分析制度漏洞并提出技术优化建议。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）公司主要负责人每年至少听取一次专项管理汇报，分管领导每月抽查科室执行情况。（二）设立专项管理专项经费，纳入年度预算，确保培训、设备升级等需求。第二十四条考核激励机制：（一）将科室专项合规率纳入绩效考核，优秀案例需在季度会议上表彰推广。（二）连续三年无重大风险事件的科室，奖励科室负责人年度绩效加成。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层需接受合规履职培训，重点学习《医疗纠纷防范与处理》等制度。（二）一线员工每年参加3次操作规范培训，考核合格后方可独立开展高风险操作。第二十六条信息化支撑：（一）开发围手术期风险管理信息系统，实现患者信息、手术计划、风险预警的智能匹配。（二）系统需对接电子病历，自动抓取核查表、麻醉记录等关键数据，异常情况自动预警。第二十七条文化建设：（一）每年发布《围手术期患者安全管理白皮书》，列举典型案例并总结经验教训。（二）各科室需设立“安全文化角”，悬挂核心制度摘录，定期开展主题讨论。第二十八条报告制度：（一）风险事件需在24小时内上报至医务部，重大事件需加密上报至领导小组。（二）年度管理报告需在次年1月31日前完成，内容包