脊柱内镜诊疗规范

脊柱内镜诊疗规范一、概述与定义脊柱内镜技术是一项以最小创伤为目标，利用内镜可视化操作，对脊柱退行性疾病及部分其他脊柱病变进行诊断与治疗的微创外科技术。其核心在于通过自然解剖间隙或微小通道到达病变部位，在清晰的内镜视野下完成减压、髓核摘除、神经松解、纤维环修复、融合或部分融合等操作。本规范旨在为脊柱内镜诊疗操作提供临床指导，以保障医疗质量与患者安全，促进该技术的健康发展与规范应用。二、适应症与禁忌症(一)适应症脊柱内镜技术的适应症随着设备改进、技术进步和经验积累在不断拓展。目前主要适用于：1.颈椎：*神经根型颈椎病（以单侧神经根压迫症状为主，影像学显示相应节段间盘突出或脱出，且与临床症状体征相符）。*部分脊髓型颈椎病（需严格掌握，通常用于前路或后路内镜下的有限减压，病例选择需谨慎）。*颈椎间盘源性疼痛（经保守治疗无效，影像学证实间盘退变伴或不伴轻微突出，排除其他致痛原因）。2.胸椎：*胸椎间盘突出症（尤其适用于旁中央型、外侧型突出，无严重钙化及椎管狭窄者）。*部分胸椎黄韧带骨化症（节段相对局限，骨化程度较轻者）。3.腰椎：*腰椎间盘突出症（包括包容性、非包容性突出，游离型突出（脱出），极外侧型突出等）。*腰椎管狭窄症（侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、中央管狭窄（需选择合适入路与技术））。*腰椎间盘源性疼痛。*部分腰椎术后综合征（如术后间盘再突出、瘢痕粘连导致的神经根卡压，需严格评估）。*钙化性椎间盘突出（需特殊器械与技术支持）。(二)禁忌症1.绝对禁忌症：*严重的全身感染性疾病或局部皮肤、软组织感染，无法控制或可能蔓延至手术区域。*严重的凝血功能障碍，经治疗无法纠正。*患者一般状况极差，无法耐受手术。*严重的脊髓损伤，已出现不可逆性神经功能障碍（如完全性截瘫）且无进行性加重。*影像学显示病变严重钙化、骨化，或存在明显的脊柱畸形、不稳，脊柱内镜技术无法有效解决或风险极高。*精神疾病患者或无法配合手术及术后康复者。2.相对禁忌症：*既往有脊柱手术史，尤其是广泛融合或内固定术后，可能增加解剖结构辨认难度和手术风险。*重度骨质疏松症，可能增加术中椎体骨折风险。*椎管内肿瘤、结核等其他非退行性病变。*对造影剂过敏（如需使用含碘造影剂进行术中造影）。三、术前评估与准备(一)患者评估1.详细病史采集：包括症状发生时间、性质、部位、程度、诱发及缓解因素、病程演变、既往治疗史（尤其保守治疗措施及效果）、既往脊柱手术史、外伤史、过敏史、重要系统疾病史等。2.全面体格检查：重点是神经系统检查，包括感觉、运动、反射、病理征及括约肌功能。同时注意脊柱形态、活动度、压痛点、叩痛等。3.影像学检查：*X线片：正侧位、动力位（过伸过屈位），评估脊柱序列、生理曲度、椎间隙高度、骨质增生、椎间不稳等。*CT：清晰显示骨性结构，如椎体、椎弓根、关节突、黄韧带、椎管狭窄程度、间盘钙化情况等。*MRI：明确椎间盘退变程度、突出或脱出的部位、大小、方向，脊髓、神经根受压情况，有无脊髓变性、水肿、椎管内炎症或肿瘤等。*必要时行神经根造影、椎间盘造影等有创检查，以明确责任节段。4.实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）等，根据患者年龄及基础疾病增加相应检查。5.心肺功能评估：老年患者或有基础心肺疾病者，需行心电图、胸部X线片，必要时行肺功能检查、心脏超声等。6.风险评估与知情同意：对患者整体状况进行手术风险评估，详细告知手术目的、预期效果、可能的并发症及应对措施、替代治疗方案等，征得患者及家属同意并签署手术知情同意书。(二)术前准备1.患者准备：*术前宣教，指导患者配合手术（如术中体位、呼吸控制等）。*皮肤准备：术前一日或术晨清洁手术区域皮肤，无需剃毛，若毛发影响操作可局部剪短。*胃肠道准备：根据手术部位和麻醉方式决定是否需要禁食水。一般全身麻醉或硬膜外麻醉需术前6-8小时禁食，4小时禁水。*术前晚保证充足睡眠，必要时给予镇静药物。*去除身上所有金属物品、饰品、假牙等。*标记手术节段和切口（建议在影像学定位后或在手术室透视下进行）。2.器械与物品准备：*脊柱内镜系统：包括内镜（硬性、软性或可弯性）、光源、摄像系统、图像记录与处理系统、显示器。*工作通道：不同直径和长度的套管或扩张管。*手术器械：髓核钳、抓钳、咬骨钳、射频电极、激光光纤、刨削器、骨凿、骨钻、止血材料等，确保器械功能完好、消毒合格。*冲洗系统：生理盐水、冲洗泵或输液架。*透视设备：C型臂X线机，确保图像清晰，能满足术中定位和操作监控需求。*麻醉相关物品：根据麻醉方式准备。*急救药品和设备。3.手术团队准备：手术医师、助手、麻醉医师、护士等团队成员明确分工，熟悉手术方案和应急预案。四、操作基本原则与步骤(一)基本原则1.无菌原则：严格遵守无菌操作规程，包括术者刷手、手术区域消毒铺单、器械无菌处理等。2.精准定位：依赖术前影像学资料和术中C型臂X线机透视，确保工作通道准确到达靶点。3.逐级扩张：多采用钝性或锐性逐级扩张软组织和骨性结构，避免暴力操作，减少组织损伤。4.水压/气压维持：多数脊柱内镜技术需通过持续生理盐水冲洗（水压）或注入CO₂（气压）来维持手术视野清晰和操作空间，需注意压力控制，避免并发症。5.可视化操作：所有操作均应在清晰的内镜视野下进行，避免盲目操作。6.保护神经：始终将保护脊髓、神经根放在首位，操作轻柔，避免过度牵拉和器械直接损伤。7.彻底减压：在安全前提下，尽可能对受压的神经组织进行充分减压。8.有效止血：术中密切关注出血情况，采用电凝、射频、止血材料等多种方法确保术野清晰和有效止血。9.微创理念：在达到治疗目的的同时，最大限度减少对周围正常组织的损伤。(二)主要操作步骤（以腰椎后路内镜为例，其他入路和节段可参照调整）1.麻醉：可采用局部麻醉（联合静脉镇静镇痛）、椎管内麻醉或全身麻醉，根据患者情况、手术节段、手术难度及术者经验选择。2.体位：患者取俯卧位，胸部及髂嵴处垫软枕，使腹部悬空，减少椎管内静脉丛压力。调整C型臂X线机，确保能清晰透视目标节段正侧位。3.定位：通过C型臂X线机透视，结合体表标记，确定穿刺点和穿刺路径。4.消毒铺单：常规皮肤消毒，范围应足够大，铺无菌手术单，确保手术区域无菌。5.局部浸润麻醉：若为局麻，用利多卡因等局麻药逐层浸润麻醉皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉及关节突周围。6.穿刺与建立工作通道：*在透视引导下，用穿刺针按预定路径穿刺至目标位置（如病变间盘或相应椎板间隙/关节突关节附近）。*经穿刺针置入导丝，退出穿刺针。*沿导丝逐级用扩张管扩张软组织，必要时用骨钻或骨凿去除部分阻挡的骨质（如椎板下缘、关节突内侧缘）。*置入工作套管，透视确认其位置良好。7.内镜置入与探查：将内镜经工作套管置入，连接冲洗系统，调整水流和压力，获得清晰视野。仔细探查椎管内结构，确认神经根、硬膜囊、椎间盘等，明确病变部位和性质。8.病变处理：*椎间盘突出：使用髓核钳、抓钳等器械摘除突出或脱出的髓核组织，注意避免过度摘除正常间盘组织。可配合射频电极行纤维环成形或止血。*椎管狭窄：对构成狭窄的黄韧带、增生内聚的关节突关节、骨赘等进行逐步切除、成形，扩大椎管容积，解除神经压迫。操作时需格外小心，避免损伤硬膜囊和神经根。9.减压确认：在不同角度和深度探查，确认神经根减压充分，活动度良好，硬膜囊搏动恢复。10.止血与结束手术：彻底止血，检查无活动性出血后，退出内镜和工作套管。11.切口处理：通常为0.5-1.5cm的小切口，可逐层缝合皮下组织和皮肤，或用无菌敷贴直接覆盖。五、术后管理与康复(一)术后即刻与早期管理1.生命体征监测：术后返回病房，密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，直至平稳。2.神经功能评估：术后即刻、1小时、6小时、24小时及之后每日检查患者下肢感觉、运动功能及括约肌功能，与术前对比，及时发现异常。3.疼痛管理：评估患者疼痛程度，采用多模式镇痛方案，合理使用非甾体抗炎药、阿片类镇痛药等，减轻患者痛苦，促进早期活动。4.切口护理：观察切口有无渗血、渗液、红肿等。保持切口敷料清洁干燥，按无菌原则换药。一般术后1-3天换药一次，若无特殊，术后7-10天拆线（或根据切口愈合情况决定）。5.饮食与活动：*局麻患者术后即可进食水，全麻或椎管内麻醉患者待麻醉清醒、胃肠功能恢复后可逐步恢复饮食。*鼓励患者早期下床活动。局麻腰椎内镜术后当天即可在佩戴腰围保护下下床如厕、短距离行走；颈胸椎内镜或全麻患者，根据恢复情况，一般术后第1-2天可在医护人员指导下下床活动。避免早期剧烈运动和弯腰负重。6.并发症观察与处理：密切观察有无术后出血、感染、脑脊液漏、神经损伤、硬膜外血肿、深静脉血栓等并发症的征象，一旦发现，及时处理。(二)康复锻炼1.早期康复（术后1-2周）：以休息为主，适当进行四肢关节活动，避免久坐久站，避免弯腰、扭腰、负重。可在指导下进行腰背肌（或颈项肌）等长收缩练习。2.中期康复（术后2周至3个月）：逐渐增加活动量，继续进行核心肌群（腰背肌、腹肌）力量训练，如小燕飞、五点支撑、桥式运动等，强度循序渐进。可进行散步、游泳（如蛙泳、自由泳，避免蝶泳）等低强度有氧运动。避免剧烈运动、弯腰搬重物、长时间弯腰工作。3.后期康复（术后3个月以后）：根据恢复情况，逐步恢复正常生活和工作。继续加强核心肌群力量，改善脊柱稳定性和灵活性。避免可能导致脊柱过度负荷或损伤的动作。(三)出院指导与随访1.出院指导：详细告知患者出院后注意事项，包括休息、活动、饮食、用药、切口护理、康复锻炼方法及进度、复诊时间等。2.随访计划：常规随访时间点为术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后可每年随访一次。随访内容包括症状改善情况、神经功能恢复情况、影像学复查（必要时）、康复锻炼依从性及效果评估等。六、并发症的防治脊柱内镜手术虽然创伤小，但仍可能发生并发症，术者需充分认识并积极预防和处理。1.神经损伤：包括神经根损伤、脊髓损伤。表现为相应支配区域感觉、运动障碍加重，甚至出现瘫痪。*预防：精准定位，清晰视野下操作，熟悉解剖结构，避免盲目钳夹、牵拉。*处理：一旦发生，应立即停止可疑操作，给予神经营养药物、激素（早期）、脱水等治疗，必要时手术探查减压。2.出血与血肿：包括术中出血、术后硬膜外血肿。*预防：术前控制血压，纠正凝血功能障碍。术中仔细止血，视野不清时切勿盲目操作。*处理：少量出血可通过冲洗、电凝、压迫等控制。大出血或术后硬膜外血肿，若压迫神经出现症状，需及时手术探查清除血肿。3.脑脊液漏：*预防：操作轻柔，避免器械直接损伤硬膜囊。*处理：小的脑脊液漏可通过头低脚高位卧床、补液、应用脱水剂及抑制脑脊液分泌药物等保守治疗。漏口较大或保守治疗无效者，需考虑手术修补。4.感染：包括切口感染、椎间隙感染、硬膜外脓肿等。*预防：严格无菌操作，术前预防性应用抗生素（通常在切开皮肤前30分钟至2小时内静脉滴注）。*处理：早期发现，及时应用敏感抗生素，必要时手术清创引流。5.定位错误或节段错误：*预防：术前仔细阅片，术中多次透视确认，尤其对于解剖变异或术后翻修患者。6.减压不彻底或症状缓解不佳：*预防：术前准确评估责任节段和病变性质，术中仔细探查，确保充分减压。*处理：术后短期内症状无改善或加重，需分析原因，必要时再次手术或改行开放手术。7.椎间盘突出复发：*预防：术中尽量摘除致压髓核组织，避免过度破坏纤维环完整性。术后指导患者避免过早负重和剧烈运动。*处理：复发后症状严重者，可考虑再次内镜手术或开放手术。8.其他：如腹膜后血肿、内脏损伤（少见，多与穿刺相关）、深静脉血栓、肺栓塞等，均需注意预防和及时处理。七、质量控制与持续改进1.人员资质与培训：从事脊柱内镜诊疗的医师应具备相应的执业资质，并经过严格的专业培训，熟练掌握相关理论知识和操作技能，在上级医师指导下积累一定病例后独立操作。建议建立脊柱内镜医师准入和考核制度。2.病例讨论与会诊：对于复杂、疑难病例，应进行术前多学科病例讨论，制定合理手术方案。术中遇到困难或意外情况，应及时请上级医师或相关科室会诊。3.手术分级管理：根据手术难度、风险程度