重症医学科交接班清单范本

重症医学科交接班清单范本前言重症医学科（ICU）患者病情危重、变化迅速，医疗护理工作繁重且复杂，高效、准确的交接班是保障医疗质量与患者安全的关键环节。一份结构清晰、内容全面的交接班清单，能够有效减少信息遗漏，确保诊疗的连续性和规范性。本范本旨在为ICU医护人员提供一个实用的交接班框架，使用者可根据本科室特点及患者具体情况进行适当调整与细化。重症医学科交接班清单范本患者基本信息与诊断*床号、姓名、年龄、性别*主要诊断及入院/转入原因*入院/转入时间，目前住院/ICU天数*既往重要病史（简要）病情概要与当前状态*生命体征：当前及近期趋势（体温、心率、血压[含无创/有创]、呼吸频率、血氧饱和度）*意识状态：（注明评分标准，如GCS、RASS、SAS等）及近期变化*氧合与呼吸：*吸氧方式/呼吸机模式及参数（FiO2、PEEP、潮气量、压力支持等）*血气分析结果（重点关注pH、PaO2、PaCO2、乳酸）及氧合指数*呼吸音、胸廓起伏、有无呼吸困难、人机协调性*气道情况（气管插管深度、固定情况、痰液性质与量）*循环与容量：*心律、心率，有无心律失常*血压（基线、波动范围、对药物/容量的反应）*中心静脉压（CVP）、有创动脉压（ABP）、心输出量（CO/CI，如监测）*皮肤黏膜色泽、温度、湿度，毛细血管再充盈时间*尿量及趋势*神经系统：*瞳孔大小、对光反射*肢体活动、肌力、肌张力*有无抽搐、癫痫发作*特殊神经系统体征*消化系统：*腹部体征（腹胀、压痛、反跳痛、肠鸣音）*胃肠减压/鼻饲管情况（类型、深度、引流液/鼻饲量及性质）*排便情况（次数、性质、量），有无消化道出血*肾功能与电解质酸碱平衡：*尿量、尿色、尿比重（如适用）*血肌酐、尿素氮、电解质（K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++等）及酸碱平衡状态*血液系统：*血红蛋白、血小板计数，凝血功能（PT、APTT、INR，如监测）*有无出血、血栓迹象*体温与感染征象：*体温曲线，有无发热或低体温*感染指标（WBC、CRP、PCT等）及趋势*可疑感染灶重要治疗与干预措施*血管活性药物/正性肌力药物：名称、剂量（μg/kg/min或mg/h）、通路、泵入速度、目标及调整依据*镇静、镇痛、肌松药物：种类、剂量、给药方式、效果评估、停药计划*抗凝/抗血小板治疗：药物、剂量、疗程、监测指标*抗生素应用：种类、剂量、频次、疗程、疗效评估*液体治疗：晶体/胶体种类、量、速度、当日累计出入量、液体平衡情况*输血及血制品：种类、量、时间、有无不良反应*重要操作：近期（本班及前24小时内）完成的有创操作（如气管插管、中心静脉置管、动脉穿刺、胸穿、腹穿、CRRT、ECMO等），过程是否顺利，有无并发症*引流管/造瘘管：类型、部位、引流液性质及量、通畅情况、固定情况、护理要点检查与检验结果*重要实验室检查：当日及近期关键结果（血常规、生化、凝血、血气、乳酸、BNP、肌钙蛋白等），特别是异常值及动态变化*影像学检查：当日及近期重要检查（胸片、CT、超声等）结果及主要发现*心电图：有无动态演变当前问题与诊疗计划*目前存在的主要问题/风险点（如：低氧血症未纠正、血流动力学不稳定、高乳酸血症、肾功能恶化、出血风险等）*本班已执行的重要医嘱及效果*后续诊疗计划：*拟进行的检查（如床旁超声、CT、实验室检查等）*计划调整的治疗（药物、呼吸机参数、液体等）*可能的有创操作*病情稳定后的转出计划或进一步处理意见*需重点关注事项（如：特定时间点的监测、药物剂量调整节点、家属沟通重点等）护理交接要点*皮肤完整性：有无压疮、皮疹、破损、引流管口情况*体位与活动：当前体位、翻身计划、肢体活动度维持*出入量管理：精确记录，尤其是尿量、引流量、呕吐量*特殊护理：如气道护理、吸痰频率、约束情况、压疮预防措施等*心理状态与家属沟通：患者情绪、家属知晓程度及沟通情况其他*特殊饮食/营养支持：类型、途径、剂量、耐受情况*药物过敏史*家属告知与沟通情况：重要病情变化、预后、诊疗方案等是否已与家属沟通*医疗文书：记录是否完整、及时、准确交班总结与确认*简要概括患者当前最主要的情况和需要下一班重点关注的问题*双方确认交接内容无误，对疑问进行解答*物品、药品、病历资料等交接---交班人签名：______________接班人签名：______________交班时间：____年__月__日__:__使用说明与注意事项1.个体化与灵活性：本清单为通用范本，实际交接时需结合患者具体病情和ICU特点进行调整，突出重点，避免形式主义。对于病情稳定的患者可适当简化，对于危重、复杂患者则需更为详尽。2.信息准确与及时：交接内容必须基于最新的临床数据和记录，确保信息的准确性和时效性。3.突出重点与动态变化：不仅要交接当前状态，更要关注病情的动态变化趋势、治疗反应以及潜在风险。4.互动与确认：交接过程