胸腔闭式引流术操作流程规范

胸腔闭式引流术操作流程规范胸腔闭式引流术作为胸外科及相关科室常用的基本技术，旨在排出胸腔内的积气、积液或积血，恢复胸腔负压，促进肺复张，维持呼吸循环功能稳定。规范的操作流程是确保治疗效果、减少并发症的关键。本文将系统阐述胸腔闭式引流术的规范操作步骤与要点。一、适应症与禁忌症适应症的准确把握是实施手术的前提。对于各种类型的气胸，尤其是张力性气胸，胸腔闭式引流是首要的急救措施之一；血胸、血气胸患者，通过引流可及时排出积血，监测出血情况，并预防凝固性血胸的发生；各类胸腔积液，包括结核性、癌性、炎性积液等，当积液量较大导致肺压缩，影响呼吸功能时，应考虑置管引流；此外，开胸手术后常规放置引流管以引流胸腔内的渗液和积气，促进肺复张。在某些情况下，如脓胸早期彻底引流、肺脓肿破溃入胸腔等，胸腔闭式引流也扮演着重要角色。禁忌症虽相对较少，但仍需警惕。严重的凝血功能障碍，在未有效纠正前，应视为相对禁忌，以免引发难以控制的出血；对于结核性脓胸等特异性感染，若存在未经控制的活动性肺结核，需谨慎评估；胸壁软组织有广泛感染或严重烧伤的区域，不宜作为穿刺点，以防感染扩散；而对合并严重肺大疱或肺功能极差，预计引流后肺无法复张的患者，也应审慎考虑并做好充分预案。二、术前准备患者准备环节，充分的沟通与评估至关重要。需向患者及家属详细解释操作目的、过程、可能的风险及预期效果，争取患者的理解与配合，这对于减少操作中的不必要紧张至关重要。完善术前检查，包括血常规、凝血功能等，以评估患者的整体状况和出血风险。对于清醒患者，操作前应禁食水适当时间，以减少误吸风险。根据病情，必要时可给予镇静或镇痛药物，尤其是对于预计耐受较差的患者。物品准备应细致周全，避免术中缺漏影响操作。引流装置是核心，包括无菌胸腔引流瓶（或一次性引流袋）、连接管，并预先在引流瓶内注入适量无菌生理盐水或蒸馏水，标记初始液面，确保水封瓶密闭性良好。引流管的选择需根据病情，常用的有硅胶管或橡胶管，成人一般选用中等型号，儿童可适当减小。穿刺及切开器械，如手术刀、止血钳（直、弯各数把，包括大弯止血钳用于分离组织）、持针器、缝合针线、无菌纱布、无菌手套、洞巾、消毒用品（碘伏或酒精）、局部麻醉药（如利多卡因）及注射器等。此外，还需备有急救药品和氧气，以防不测。操作者准备同样不可忽视。操作者应熟悉患者病情，明确操作目的，并对操作全程有清晰的规划。严格执行无菌操作原则，穿戴好手术衣、口罩、帽子和无菌手套。定位是决定引流效果的关键步骤之一，必须精准无误。气胸引流通常选择患侧锁骨中线第二肋间，此位置便于气体排出。液胸（包括血胸、脓胸）则多选择患侧腋中线或腋后线第六至第八肋间，具体可结合胸部X线或超声定位，以确保引流管置于液平面之下。定位时，可让患者取坐位或半卧位，充分暴露胸部，通过叩诊、听诊结合影像学资料，用标记笔在皮肤上明确标出穿刺点。三、操作步骤消毒与铺巾：以标记的穿刺点为中心，由内向外进行皮肤消毒，范围应足够大，通常直径不少于15厘米。消毒完成后，铺盖无菌洞巾，确保操作区域充分暴露且无菌。局部麻醉：抽取适量局部麻醉药，在穿刺点处做皮丘，随后逐层浸润麻醉皮下组织、胸壁肌肉，直至胸膜壁层。当针尖穿过胸膜时有突破感，回抽若有气体或液体抽出，证实已进入胸腔，可在此深度稍作停留，充分麻醉胸膜，以减轻术中疼痛。麻醉过程中，应边进针边回抽，避免将麻药注入血管内。切开与分离：在麻醉皮丘处，用手术刀做一长约1-2厘米的横行或纵行皮肤切口，深度以切开皮肤及皮下组织为宜。然后，用大弯止血钳钝性分离皮下组织和胸壁肌肉，沿肋骨上缘（避免损伤肋间血管和神经）缓慢推进，直至再次突破胸膜进入胸腔，此时可有明显的突破感，并有气体或液体溢出。分离过程中，动作应轻柔，避免过度损伤周围组织。置入引流管：用止血钳撑开分离出的隧道，将带有侧孔的引流管前端沿止血钳指引的方向缓慢送入胸腔。引流管进入胸腔的深度要适宜，一般成人约5-8厘米，儿童酌减，以确保侧孔完全进入胸腔内。置入过程中，注意观察患者反应，如有剧烈咳嗽或不适，应暂停操作。连接引流装置：迅速将引流管的另一端与预先准备好的闭式引流装置连接，确保连接紧密，无漏气。此时，可见引流瓶内水面随患者呼吸上下波动，并有气体逸出时产生的气泡或液体引流出。固定引流管：确认引流管通畅且位置合适后，用缝线将引流管妥善固定于胸壁皮肤上，打结应牢固，以防引流管脱出。可在切口处放置一小块无菌纱布保护，再用无菌敷料覆盖，胶布固定。引流管外端也可适当固定于床旁，避免牵拉。四、术后护理与观察胸腔闭式引流术后的精心护理与密切观察，是保障治疗效果、预防并发症的重要环节。引流装置的管理：保持引流装置的密闭性，切勿随意拆卸或使引流瓶高于患者胸部水平，以防逆行感染或引流液反流。妥善固定引流管，避免受压、扭曲、折叠，确保引流通畅。应指导患者在翻身或活动时注意保护引流管，防止意外脱出。病情观察：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录，若引流量突然增多或颜色鲜红，应警惕活动性出血可能。注意观察患者的呼吸状况，如胸闷、气促症状是否改善，听诊肺部呼吸音是否恢复。同时，观察水封瓶内液面波动情况，正常波动范围约4-6厘米，若水柱波动消失或异常，应及时查找原因，如引流管堵塞、肺已复张或引流管脱出等。并发症的防治：术后可能出现的并发症包括出血、感染、皮下气肿、引流管堵塞、引流管脱出等。对于少量皮下气肿，一般可自行吸收，无需特殊处理；若气肿范围较大或进展迅速，应检查引流管是否通畅及有无漏气点。保持切口敷料清洁干燥，定期更换，观察有无红肿、渗液，一旦出现感染迹象，及时应用抗生素。五、拔管指征与方法当引流目的达到，患者病情稳定后，即可考虑拔管。拔管指征通常包括：引流瓶内无气体逸出，或引流出的液体量明显减少（如每日少于____毫升），颜色变浅。胸部X线检查显示患侧肺已基本复张，胸腔内无明显积气、积液。夹管观察24-48小时后，患者无胸闷、气促等不适，复查胸片无异常。拔管方法：拔管前应向患者做好解释，以取得配合。嘱患者深吸气后屏气，在屏气的瞬间迅速将引流管拔出，同时立即用无菌凡士林纱布或厚无菌纱布覆盖切口，并加压包扎固定，以防空气进入胸腔。拔管后24小时内，仍需密切观察患者有无呼吸困难、胸痛、皮下气肿等情况，如有异常，及时处理。六、结语胸腔闭式引流术看似常规，但每一个环节都需要操作者具备扎实的理论知识、娴熟的操作技能和高度的责任心。从术前的精准评估与定位，到术中的规范操作与无菌观念