会诊记录单模板

会诊记录单模板一、引言在医疗实践中，针对复杂、疑难或危重病情，多学科会诊（MDT）或专科会诊是制定optimal诊疗方案的重要环节。一份规范、详尽的会诊记录单不仅是医疗决策过程的客观记录，更是保障医疗质量与患者安全的关键文书，同时也是医疗教学与科研的宝贵资料。本模板旨在提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的会诊记录框架，以指导临床医师规范、高效地完成会诊记录。二、会诊记录单模板患者基本信息*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁*科室：_______________床号：_____住院号/ID：_______________*主要诊断：_____________________________________________________会诊基本情况*申请会诊科室：_______________申请医师：_______________*申请会诊日期及时间：_______年____月____日____时____分*会诊目的/主要问题：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________*会诊类型：□普通会诊□急会诊□多学科会诊（MDT）*被邀请会诊科室：________________________（可多选）*被邀请会诊医师：________________________（若指定）病情摘要（由申请科室医师填写）*病史特点：（简要、重点突出，包括起病情况、主要症状、诊治经过等）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________*重要体格检查发现：（与本次会诊相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________*辅助检查结果：（重要的实验室检查、影像学检查及其他特殊检查结果）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________*目前诊断与治疗方案：诊断：_____________________________________________________________治疗：_____________________________________________________________*目前存在的主要问题及困惑：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________会诊意见（由会诊医师填写）*会诊日期及时间：_______年____月____日____时____分*会诊医师：_______________（职称/科室）*会诊查体补充（如必要）：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________*病情分析与判断：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________*会诊诊断：_________________________________________________________________________*诊疗建议：（包括进一步检查、治疗方案调整、护理要点、病情观察重点等）1._____________________________________________________________________2._____________________________________________________________________3._____________________________________________________________________4._____________________________________________________________________*是否建议转科/转院：□是□否（若“是”，请说明理由及目标科室/医院）_________________________________________________________________________*其他特殊说明/沟通事项：_________________________________________________________________________*会诊医师签名：_______________联系方式：_______________会诊意见执行情况（由申请科室医师填写）*记录医师：_______________记录日期及时间：_______年____月____日____时____分*对会诊意见的采纳情况及执行措施：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________*患者/家属对会诊意见的知情情况：□已告知，理解□已告知，部分理解□无法告知*后续诊疗计划调整：_________________________________________________________________________*随访结果/病情变化（可选，必要时补充）：_________________________________________________________________________三、填写说明与注意事项1.基本信息准确无误：患者姓名、住院号、科室、床号等核心信息务必核对清楚，避免差错。2.会诊目的明确：申请会诊时，应清晰、具体地列出需要解决的主要问题，以便会诊医师能够快速把握重点。3.病情摘要简明扼要：病史、体格检查、辅助检查结果应围绕会诊目的进行提炼，突出与当前问题相关的信息，避免冗余。关键的阴性结果也应酌情记录。4.会诊意见具体可行：会诊医师应基于患者病情及自身专业判断，提出明确、具体、可操作的诊疗建议。对于不采纳的建议，申请科室医师宜简要说明理由。5.记录及时规范：会诊完成后，应及时完成会诊记录的书写，内容真实、字迹清晰（手写时）、语句通顺、逻辑严谨。6.签名完整有效：申请医师、会诊医师均需亲笔签名，并注明日期和时间，必要时留下联系方式以便后续沟通。7.注重沟通：对于重要或复杂的会诊意见，申请科室医师应及时与患者或其家属进行沟通，确保其理解并配合诊疗。8.多学科会诊（MDT）：若为MDT，可根据实际情况增加参与科室及医师列表，并可附详细的讨论纪要作为附件。9.急会诊优先：急会诊应遵循医院相关规定，尽快完成，记录中需体现紧急程度及