ICU医生面试题及答案详解

ICU医生面试题及答案详解1.ARDS的诊断标准及最新治疗原则是什么？ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的诊断需符合柏林标准（2012年修订），核心要点包括：①时间窗：已知诱因后1周内出现症状或症状加重；②胸部影像：双侧浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）；③肺水肿来源：无法用心力衰竭或液体负荷过多完全解释（需结合临床评估，如B型钠尿肽、超声心动图等）；④氧合指数（PaO₂/FiO₂）：海平面呼吸空气时，轻度（200＜PaO₂/FiO₂≤300）、中度（100＜PaO₂/FiO₂≤200）、重度（PaO₂/FiO₂≤100）。治疗原则以“肺保护”为核心，结合病因治疗与多器官支持：①机械通气策略：采用小潮气量（4-8ml/kg理想体重）、限制平台压（≤30cmH₂O）、根据氧合目标设置PEEP（中重度推荐高PEEP）；②俯卧位通气：适用于中重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150），每日持续12小时以上；③液体管理：在保证器官灌注的前提下，实施保守液体策略（目标负平衡）；④病因控制：如感染性ARDS需早期广谱抗生素覆盖，创伤性ARDS需控制出血；⑤辅助治疗：重度患者可考虑神经肌肉阻滞剂（如顺阿曲库铵）、体外膜肺氧合（ECMO）（常规治疗无效时）；⑥避免过度治疗：如不推荐常规使用激素（除非明确机化期）。2.气管插管的绝对适应症和常见并发症有哪些？绝对适应症包括：①呼吸衰竭（无法维持有效通气/氧合，如PaCO₂＞50mmHg伴酸中毒、PaO₂＜60mmHg经高流量吸氧无效）；②气道保护能力丧失（昏迷GCS≤8分、误吸风险高如胃潴留/消化道出血）；③需紧急控制气道（如喉头水肿、气道异物、颈部创伤）。常见并发症分为即刻与延迟两类：①即刻并发症：插管失败（需备用喉罩或环甲膜穿刺）、食管插管（未闻及双肺呼吸音，ETCO₂波形消失）、声带损伤（术后声嘶）、心律失常（插管刺激迷走神经致心动过缓）、低血压（喉镜暴露引起应激反应后血管扩张）；②延迟并发症：气管黏膜损伤（球囊压力过高导致缺血）、呼吸机相关性肺炎（VAP，与插管后气道防御屏障破坏有关）、气管狭窄（长期插管后瘢痕增生）、拔管后喉头水肿（多见于儿童或反复插管者）。3.患者突发室颤，作为值班ICU医生应如何紧急处理？需遵循高级心血管生命支持（ACLS）流程，分秒必争：①快速识别：患者意识丧失、大动脉搏动消失，心电图示室颤/无脉性室速；②立即除颤：单向波360J或双向波200J（首次非同步电除颤）；③持续胸外按压：除颤后立即恢复CPR（按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压-通气比30:2）；④用药：CPR2分钟后复查心律，若仍为室颤，静推肾上腺素1mg（每3-5分钟重复），随后可予胺碘酮300mg静注（或利多卡因1-1.5mg/kg）；⑤纠正可逆病因：检查是否存在低氧（确认气管插管位置）、低钾/高钾（急查血气电解质）、低温（复温至36℃以上）、中毒（如药物过量）、心包填塞（床旁超声）、张力性气胸（查体+胸片）、肺栓塞（D-二聚体/CTPA）；⑥高级生命支持：恢复自主循环（ROSC）后，转入目标温度管理（32-36℃持续24小时），优化血流动力学（维持MAP≥65mmHg），完善脑功能评估（如脑电图、神经生物标志物）。4.脓毒症休克患者的早期目标导向治疗（EGDT）核心步骤是什么？EGDT强调在确诊后6小时内完成以下目标：①初始液体复苏：30ml/kg等渗晶体液（如生理盐水）快速输注（1-2小时内），监测CVP（中心静脉压）目标8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）；②维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg：液体复苏后MAP仍低，首选去甲肾上腺素（0.03-1.5μg/kg/min），必要时加用血管加压素（0.01-0.04U/min）；③尿量监测：维持尿量≥0.5ml/kg/h（可予小剂量呋塞米辅助，但需避免过度利尿）；④中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%：若ScvO₂＜70%，检查血红蛋白（目标≥70g/L，必要时输血）及心输出量（若低，予多巴酚丁胺2-20μg/kg/min）；⑤同时完成：血培养（2套，需在抗生素前）、广谱抗生素（1小时内使用）、控制感染源（如脓肿引流、坏死组织清除）。5.如何评估ICU患者的疼痛与镇静需求？常用评估工具及药物选择原则？评估需结合主观与客观指标：①疼痛评估：能交流者用数字评分法（NRS，0-10分）；无法交流者用行为疼痛量表（BPS，评估面部表情、上肢运动、机械通气顺应性）或重症监护疼痛观察工具（CPOT，评估面部表情、身体活动、肌肉紧张、发声）；②镇静评估：首选Richmond躁动-镇静评分（RASS，-5到+4分，目标-2到0分）；次选镇静-躁动评分（SAS，1-7分）。药物选择需个体化：①镇痛优先：首选阿片类（如芬太尼0.1-0.3μg/kg/h，瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg/min），非甾体类（如帕瑞昔布）用于非神经源性疼痛；②镇静药物：短期镇静选丙泊酚（0.5-4mg/kg/h）（需监测甘油三酯）；长期镇静选右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）（保留自主呼吸，减少谵妄）；苯二氮䓬类（如咪达唑仑）仅用于癫痫或酒精戒断；③目标：避免过度镇静（RASS＞-3），每日实施“镇静中断”（唤醒试验）以评估意识状态，同时预防谵妄（如控制环境刺激、早期活动）。6.多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准及处理要点？MODS指机体在严重感染、创伤等急性打击后，序贯出现2个或以上器官功能障碍。诊断采用SOFA（序贯器官衰竭评估）评分：①呼吸系统（PaO₂/FiO₂）；②凝血系统（血小板计数）；③肝脏（胆红素）；④心血管系统（MAP或血管活性药物剂量）；⑤神经系统（GCS评分）；⑥肾脏（血肌酐或尿量）。单器官SOFA≥2分提示功能障碍，总分≥2分且涉及≥2个器官可诊断MODS。处理要点：①控制原发病：如感染源清除（脓肿引流）、创伤止血；②器官支持：呼吸（肺保护性通气）、循环（去甲肾上腺素维持MAP）、肾脏（CRRT纠正电解质紊乱）、肝脏（避免肝毒性药物）；③代谢支持：早期肠内营养（24-48小时内），目标热量25-30kcal/kg/d；④免疫调节：避免过度抗炎（如不推荐大剂量激素）或免疫抑制（如严重脓毒症可予免疫球蛋白）；⑤预防并发症：深静脉血栓（低分子肝素）、应激性溃疡（PPI）、呼吸机相关性肺炎（抬高床头30°）；⑥动态评估：每日复查SOFA评分，调整治疗策略。7.机械通气患者出现人机对抗时，应如何分析原因并处理？人机对抗指患者呼吸与呼吸机送气不同步，表现为呼吸频率增快、气道压力波动大、氧合下降。原因需从“患者-呼吸机-管路”三方面分析：①患者因素：-缺氧/二氧化碳潴留（如肺不张、气胸、痰液阻塞）：查血气、床旁胸片；-疼痛/焦虑（RASS评分＞0）：评估疼痛（BPS/CPOT），予镇痛镇静；-病情变化（如心衰加重、肺栓塞）：查BNP、D-二聚体、心脏超声；-发热/代谢亢进（如脓毒症）：控制体温（物理降温+退热药物）。②呼吸机因素：-模式不当（如自主呼吸强用控制模式）：换用SIMV或PSV；-参数设置不合理（潮气量/频率过低、PEEP不足）：调整Vt6-8ml/kg、FiO₂至SpO₂92-95%、PEEP根据P-V曲线选择；-触发灵敏度差（触发阈值过高）：设置压力触发-0.5--2cmH₂O，流量触发2-4L/min。③管路因素：-漏气（球囊破损、管路连接松脱）：听诊气管插管周围是否有漏气声，测气道漏气量；-痰液阻塞（管路或插管内痰痂）：吸痰并检查痰液性状（如脓性需加强抗感染）；-湿化不足（气道干燥）：调整湿化器温度（34-37℃），保证湿度100%。处理流程：快速排查病因→优先处理危及生命因素（如气胸引流、痰液清除）→调整呼吸机参数→加强镇痛镇静（如右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h）→必要时短期使用肌松药（如顺阿曲库铵0.1-0.3mg/kg）。8.急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准是什么？CRRT的主要适应症有哪些？KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）分期基于血肌酐（Scr）和尿量：-1期：Scr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至基线1.5-1.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持续6-12小时；-2期：Scr增至基线2.0-2.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持续≥12小时；-3期：Scr增至基线≥3.0倍（或≥4.0mg/dl伴急性升高≥0.5mg/dl）；或开始肾脏替代治疗；或尿量＜0.3ml/kg/h持续≥24小时，或无尿≥12小时。CRRT（连续性肾脏替代治疗）适应症包括：①容量超负荷（利尿剂无效，如急性心衰伴肺水肿）；②严重电解质紊乱（高钾血症＞6.5mmol/L、严重低钠/高钠）；③代谢性酸中毒（pH＜7.15）；④尿毒症症状（如心包炎、脑病、出血倾向）；⑤药物/毒物过量（分子量＜500D，如水杨酸、甲醇）；⑥多器官功能障碍（如脓毒症AKI合并ARDS，需缓慢清除炎症因子）；⑦血流动力学不稳定（相比普通血透，CRRT对循环影响小）。9.对于ICU昏迷患者，如何系统评估其意识状态并判断病因？评估分四步：①意识状态分级：使用GCS（格拉斯哥昏迷评分）量化：睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）、运动反应（1-6分），总分3-15分（＜8分为昏迷）。②病因初筛：-急性起病：优先考虑脑血管病（脑出血/梗死，CT可见高密度影/低密度灶）、中毒（药物/一氧化碳，查血气、血药浓度）、低血糖（快速血糖＜2.8mmol/L）；-亚急性起病：感染（脑炎/脑膜炎，脑脊液检查示白细胞升高）、代谢性脑病（肝性脑病血氨升高、肾性脑病Scr＞707μmol/L）；-慢性基础病急性加重：如肺性脑病（PaCO₂＞70mmHg）、癫痫持续状态（脑电图痫性放电）。③体格检查：-瞳孔：针尖样（吗啡中毒）、散大固定（脑疝）、不等大（天幕疝）；-脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）提示脑膜炎/蛛网膜下腔出血；-皮肤：瘀斑（DIC）、黄疸（肝性脑病）、樱桃红（CO中毒）；-神经系统定位体征：单侧肢体瘫痪（脑卒中）、去大脑强直（中脑损伤）。④辅助检查：-必查：血气（酸碱平衡）、血糖、肝肾功能、电解质、血氨、血培养（感染）、毒理学筛查；-选查：头颅CT/MRI（结构异常）、脑电图（癫痫/脑死亡）、腰椎穿刺（感染/出血）、心脏超声（心源性栓塞）。10.当患者家属对治疗方案存在质疑时，作为主管医生应如何沟通？需遵循“共情-信息-决策”三步法：①共情先行：主动倾听家属疑问（如“我理解您现在非常担心父亲的病情，换用无创通气确实让您有些不安”），避免打断或否定情绪（如“您别着急，听我说”）。②清晰传递信息：用通俗语言解释病情（如“目前患者自主呼吸较弱，气管插管能更有效地帮助他呼吸，降低缺氧风险”），结合客观数据（如“氧合指数从180降到120，属于重度ARDS”），说明替代方案的利弊（如“无创通气可能无法维持氧合，导致病情恶化”）。③共同决策：尊重家属知情权（如“我们有两个方案：继续当前治疗或尝试新的药物，但有效率分别是40%和60%”），询问其关注点（如“您更在意减少创伤还是提高生存机会？”），必要时邀请上级医生或伦理委员会参与，避免越权承诺（如“我不能保证一定有效，但会尽力”）。最后，记录沟通内容（时间、家属疑问、解释要点、最终决策），并定期随访反馈（如“明天上午我们会复查胸片，再和您沟通结果”）。11.简述中心静脉置管的操作要点及常见并发症的预防措施？操作要点：①体位：颈内静脉置管取头低15°（Trendelenburg位），头偏向对侧；锁骨下静脉置管取平卧位，肩部垫高；股静脉置管取仰卧位，下肢外展。②定位：超声引导下确定血管位置（避免动脉），标记穿刺点（颈内静脉：胸锁乳突肌三角顶点；锁骨下静脉：锁骨中点下1-2cm）。③无菌操作：戴无菌手套、铺大孔巾，皮肤消毒（碘伏3遍，范围20×20cm）。④穿刺：18G穿刺针与皮肤成30-45°（颈内）/15-30°（锁骨下）进针，回抽见暗红色血液（确认静脉）后插入导丝（深度15-20cm），扩皮后置入导管（深度：颈内13-15cm，锁骨下12-14cm，股静脉20-25cm）。⑤固定：缝线固定导管，覆盖透明敷料（注明时间、操作者）。⑥确认：胸片检查导管尖端位置（上腔静脉与右心房交界处，第6-7胸椎水平）。并发症预防：①感染（最常见）：严格无菌操作，定期换药（每7天或渗液时），使用抗菌敷料，导管留置时间≤7天（非感染患者）；②气胸（锁骨下置管）：穿刺时避免过深，术后常规胸片；③动脉损伤（误穿颈总动脉）：立即拔针按压10分钟，避免加压包扎导致窒息；④血栓形成：每日评估导管通畅性（回抽无阻力），高风险患者予低分子肝素抗凝；⑤空气栓塞：置管时嘱患者屏气，换敷料时夹闭导管。12.ICU医生在团队协作中应承担哪些核心职责？举例说明如何与护士、药师配合？核心职责：①主导治疗方案制定（如根据患者病情调整抗生素、镇静策略）；②协调多学科会诊（如神经外科处理脑出血、营养科制定肠内营养方案）；③指导护理重点（如休克患者需每小时监测CVP、尿量）；④参与不良事件讨论（如非计划拔管后分析原因并改进流程）。举例配合：①与护士：患者使用血管活性药物（去甲肾上腺素）时，医生需明确目标MAP（≥65mmHg）及剂量范围（0.03-1.5μg/kg/min），护士需每15分钟监测血压并记录剂量变化，发现血压骤降（如从70→50mmHg）时立即通知医生调整；②与药师：肝衰竭患者使用万古霉素时，医生需提供肌酐清除率（Ccr=30ml/min），药师根据药代动力学调整剂量（常规1gq12h改为0.5gq24h），并建议监测谷浓度（目标10-15μg/ml），医生根据结果优化方案。13.面对终末期患者，如何平衡积极治疗与舒适医疗的关系？需基于“患者意愿-预后评估-伦理原则”综合决策：①尊重患者意愿：若患者有预立医疗指示（如DNR，不进行心肺复苏），需优先遵循；若无，与家属沟通其生前偏好（如“更希望有尊严地离开还是接受所有治疗”）。②客观评估预后：通过APACHEII评分（＞25分提示死亡率＞50%）、器官功能（如SOFA评分≥12分）、专家共识（如终末期肿瘤预期生存＜6个月）判断积极治疗的获益（如机械通气能否延长有质量的生存）。③伦理原则：①不伤害：避免过度治疗（如终末期患者反复胸外按压）；②有利：选择能减轻痛苦的措施（如镇痛泵、氧气缓解呼吸困难）；③公正：合理分配资源（如将呼吸机留给可能获益的患者）；④尊重：允许家属陪伴，满足宗教/文化需求（如临终祈祷）。具体实践：逐步过渡治疗目标（从“治愈”到“缓解症状”），减少有创操作（如拔除深静脉导管），加强症状管理（如吗啡控制疼痛、奥氮平缓解谵妄），提供心理支持（联系社工、心理医生），并记录决策过程（时间、参与人员、讨论要点）。14.简述重症患者肠内营养的启动时机、禁忌症及并发症处理？启动时机：血流动力学稳定（无活动性休克、未使用大剂量血管活性药物）后24-48小时内，早期肠内营养可维护肠黏膜屏障、减少感染风险。禁忌症：①绝对禁忌：肠梗阻（腹部平片见气液平）、肠缺血（便血、乳酸升高）、肠穿孔（膈下游离气体）；