病人转运交接制度

病人转运交接制度第一章总则1.1目的为统一全院病人在院内、院际及特殊场景下的转运交接行为，降低转运相关不良事件发生率，保障病人安全与医疗质量，特制定本制度。1.2适用范围适用于本院所有临床科室、医技科室、门急诊、手术室、ICU、新生儿科、血液净化中心、康复医学科、体检中心及参与转运的第三方机构（含120、非急救转运公司、航空医疗等）。1.3法规依据《基本医疗卫生与健康促进法》第32条、《医疗质量管理办法》第19条、《患者安全目标（2022版）》第3条、《院前医疗急救管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《病历书写基本规范》《护士条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《放射性物品运输安全管理条例》等。1.4术语定义1.4.1转运交接：指病人因诊疗需要，在科室、病区、楼层、建筑或机构之间移动时，责任主体、信息、设备、药品、物品、风险管控等要素同步转移的全过程。1.4.2责任主体：指对病人安全负直接责任的当班医师、护士、转运员、麻醉医师、呼吸治疗师、技师等。1.4.3关键节点：指出发前10分钟、转运途中每5分钟、到达后10分钟三个必须完成核查与记录的时间窗。第二章组织与职责2.1医院层面2.1.1成立“病人转运安全管理委员会”（简称“转安委”），由分管副院长任主任，成员含医务部、护理部、质控科、院感科、后勤科、信息科、急诊科、ICU、手术室、设备科、保卫科、财务科、法务办。2.1.2转安委每季度召开一次例会，对转运不良事件进行根因分析，更新制度与SOP。2.2科室层面2.2.1各科室设“转运联络员”1名（原则上由N3级以上护士担任），负责排班、培训、设备点检、事件上报。2.2.2手术室设“转运麻醉责任组”，由麻醉主治医师+复苏护士组成，对全麻术后病人转运负全责。2.3个人职责2.3.1转出医师：评估病情、填写《转运风险评估单》、开立医嘱、确认接收方床位及医师已同意。2.3.2转出护士：执行医嘱、完成“三清”（病人身份、病情、管道）、“三核对”（腕带、病历、口头）、“三固定”（输液、引流、监护）。2.3.3转运员：持《转运员上岗证》，检查平车/轮椅/暖箱/直升机担架完好性，确认氧气、蓄电池、监护、抢救药品处于备用状态。2.3.4接收方医师：提前10分钟到达接收点，完成二次评估并签字。2.3.5接收方护士：立即同步生命体征至本科监护系统，15分钟内完成护理记录。第三章转运分级与标准3.1分级原则采用“病情+设备+时间”三维评分法，总分≥12分为Ⅰ级（危重），8–11分为Ⅱ级（一般），≤7分为Ⅲ级（普通）。3.2分级标准3.2.1病情维度（0–6分）：GCS<8或SpO2<90%或收缩压<90mmHg或心率<50次/分得6分。3.2.2设备维度（0–5分）：需使用呼吸机、IABP、ECMO、持续肾替代、加温快速输注仪任一得5分。3.2.3时间维度（0–4分）：预计转运时间>30分钟得4分。3.3分级对应要求Ⅰ级：必须由1名医师+1名护士+1名转运员组成专班，携带抢救箱、便携式呼吸机、除颤监护一体机、备用氧气瓶≥10L；提前30分钟通知电梯班与保卫科清道。Ⅱ级：1名护士+1名转运员，携带监护仪、氧气瓶≥4L、抢救药品包。Ⅲ级：1名转运员，可共用电梯，不强制清道，但须佩戴对讲机。第四章转运前准备4.1评估流程4.1.1医师使用“TRANSFER”口诀快速评估：T（Tube）管道是否通畅；R（Respiration）呼吸是否稳定；A（Arterial）动脉通路是否牢靠；N（Neurology）神志是否恶化；S（Skin）皮肤是否破损；F（Fluid）液体平衡是否达标；E（Equipment）设备电量是否≥60%；R（Recipient）接收方是否就绪。任何一项为“否”即暂停，整改后复评。4.2知情告知4.2.1对清醒病人使用《病人转运告知书》模板，逐条解释风险，病人签字；昏迷病人由两名家属签字并录像存档。4.2.2告知内容必须包含“转运途中可能出现心跳呼吸骤停，必要时将在电梯/救护车/停机坪实施抢救”。4.3医嘱开立4.3.1电子病历系统内设“转运套餐”：自动带入生命体征监测Q5min、氧气吸入、静脉通路维护、备用肾上腺素1mg、阿托品0.5mg、生理盐水500ml。4.3.2如使用镇静/肌松药物，须由麻醉主治医师再次确认剂量并双签字。4.4设备点检4.4.1采用“三确认两扫码”：①转运员自检；②转出护士复检；③接收方提前10分钟扫码确认设备电子标签；④扫码后系统自动记录时间、地点、人员、设备编号。4.5感染控制4.5.1多重耐药菌（MDRO）病人使用一次性密闭转运床单元，外覆双层黄袋，粘贴橙色“接触隔离”标识。4.5.2负压隔离病人须提前30分钟关闭病房门禁，由院感科专职人员随行，携带便携式负压仓。第五章转运实施5.1出发5.1.1转出护士在对讲机频道“T转运”中报号：“ICU20240528001号Ⅰ级转运，目的地手术室3号间，预计用时8分钟，电梯2号已锁定，请沿途安保协助。”5.1.2保卫科收到后，立即调取沿途监控，开启绿色通道，关闭横向交通门。5.2途中5.2.1生命体征每5分钟自动上传至“移动监护云平台”，异常值触发弹窗至转出与接收双方主任手机。5.2.2若出现SpO2下降>5%或收缩压下降>20mmHg，立即启动“电梯间抢救预案”：①转运员30秒内停车制动；②护士立即调高氧流量至10L/min；③医师评估是否给予升压药或气管插管；④同时按下电梯紧急呼叫按钮，监控中心远程解锁最近楼层，2分钟内打开梯门。5.3到达5.3.1接收方护士使用“SBAR”模板口头交接：S（Situation）病人姓名、性别、年龄、住院号；B（Background）主要诊断、手术名称、术中出血量；A（Assessment）当前生命体征、意识、疼痛评分；R（Recommendation）需立即完成的检查或用药。5.3.2交接时间控制在5分钟内，双方签字并扫码确认，系统自动生成《电子交接单》，同步至病历。第六章院际转运6.1指征本院无法提供进一步诊疗且转运获益>风险，由副主任医师以上评估并填写《院际转运审批单》。6.2审批流程6.2.1医务部24小时内组织多学科会诊（MDT），含医务、医保、法务、护理、院感、设备、财务。6.2.2财务科先行核算费用，病人或家属一次性缴清预估费用（含救护车、医护、设备折旧、保险）。6.2.3法务办审核《院际转运协议》模板，重点条款：①转运途中出现病情变化，授权医师就地抢救或变更目的地；②因不可抗力（交通管制、天气）导致延误，医院免责；③家属须自行承担第三方保险公司免赔额。6.3车辆与设备6.3.1救护车须为两年内出厂的负压型，配备车载呼吸机、监护、除颤、吸引器、微量泵、急救箱、氧气瓶2、UPS电源≥2kW。6.3.2出发前由120中心工程师、院设备科、转运医护三方共同完成《救护车设备点检表》并封签，途中不得擅自拆封。6.4人员配置6.4.1Ⅰ级病人：医师1名（具备ACLS证书）、护士1名（具备ICU专科证）、驾驶员1名（具备救护车驾驶特种作业证）、转运员1名，共4人。6.4.2Ⅱ级病人：可减免转运员。6.4.3所有人员须穿戴反光背心、医用口罩、乳胶手套，随身携带身份证、执业证、对讲机。6.5信息同步6.5.1使用“5G+北斗”车载终端，实时向接收医院急诊平台推送病人生命体征、预计到达时间、车辆轨迹。6.5.2若信号丢失>2分钟，驾驶员须立即靠边停车，重启终端并电话报告医务部值班经理。第七章特殊场景7.1新生儿7.1.1使用伺服控温转运暖箱，温度波动≤0.5℃；7.1.2配备T组合复苏器、空氧混合仪、脉搏血氧仪（Masimo专用新生儿探头）；7.1.3转运前经皮胆红素<257μmol/L方可转科；>342μmol/L须先光疗4小时并复测。7.2ECMO7.2.1由心脏外科、ICU、灌注师、设备工程师组成4人专班；7.2.2携带备用氧合器、循环回路、手摇泵、ACT检测仪；7.2.3转运前ACT180–220s，氧合器压差<50mmHg，流量>2.5L/min；7.2.4车辆须加装车载UPS≥5kW，途中断电报警<5秒。7.3核素治疗7.3.1使用铅屏蔽舱，表面剂量率<10μSv/h；7.3.2保卫科提前向市生态环境局备案路线，避开学校、商场；7.3.3随车携带辐射监测仪、污染应急包，出现泄漏>0.5mSv/h立即启动《辐射事故应急预案》。第八章交接文书8.1必填表单《转运风险评估单》《转运告知书》《电子交接单》《院际转运审批单》《救护车设备点检表》《辐射剂量监测表》。8.2书写要求8.2.1所有数据须为实时值，禁止事后补录；8.2.2修改采用双线划改，旁注“修正人+时间”，电子记录采用区块链存证，修改留痕；8.2.3保存期限：住院病历30年，院际转运纸质版永久。第九章培训与考核9.1培训周期新入职员工岗前培训≥4学时；在岗人员每年复训≥2学时；转安委每季度组织一次“电梯间模拟心跳骤停”实战演练。9.2考核方式9.2.1理论：使用“云考通”APP，80分合格；9.2.2操作：采用“OSCE”六站法，包括设备点检、静脉通路固定、呼吸机更换氧气瓶、电梯间CPR、SBAR交接、辐射泄漏处置；9.2.3不合格人员暂停转运资质，补考通过后方可复岗。第十章监督与奖惩10.1质控指标10.1.1转运途中意外拔管率≤0.2‰；10.1.2交接单书写缺陷率≤1%；10.1.3院际转运平均到达偏差≤8分钟。10.2奖励年度无责完成Ⅰ级转运≥50例的班组，授予“安全转运标兵”称号，绩效系数+0.1，优先推荐市级评优。10.3处罚10.3.1未按分级配备人员，扣科室当月质控分5分；10.3.2因未固定输液导致外渗>Ⅲ级，按医疗纠纷处理，责任人待岗3个月；10.3.3隐瞒不良事件，一经查实，责任人记过，科主任诫勉谈话，全院通报。第十一章应急预案11.1心跳骤停①立即就地CPR，按压深度5–6cm，频率100–120次/分；②2分钟内建立静脉通路，肾上腺素1mg静推；③同时按下最近“红色急救按钮”，监控中心启动“代码蓝”，3分钟内派送应急队；④记录时间节点，事后24小时内提交RCA报告。11.2氧气中断①立即切换备用氧气瓶；②检查病人SpO2，<90%给予球囊辅助通气；③转运员用对讲机呼叫“氧气故障”，设备科5分钟内送达备用瓶；④事件列入“设备故障日报”，由工程师24小时内出具分析报告。11.3电梯故障①按下紧急呼叫，监控中心立即定位；②若停运楼层距目标≤2层，手动开启轿厢门，改用消防楼梯；③若病人依赖呼吸机，立即使用手动复苏球囊，同时拨打119请求电梯维保；④保卫科负责现场警戒，防止家属拍照录像。第十二章信息化支撑12.1系统架构采用“1+3+N”模式：1个数据中心，3个终端（医护、转运员、管理），N个物联网模块（监护、氧气瓶、电梯、车辆、辐射仪）。12.2功能亮点12.2.1人脸识别核对病人身份，准确率≥99.5%；12.2.2氧气瓶压力低值自动报警至设备科手机；12.2.3电梯故障与医院BA系统联动，自动切换备用电梯并生成最优路径；12.2.4区块链存证保证交接单不可篡改，满足司法举证。第十三章持续改进13.1数据挖掘质控科每月导出转运数据库，使用R语言进行逻辑回归，筛选高危因素：年龄>75岁、使用升压药、转运时间>20分钟、交接单缺项>3项，四项同时具备时不良事件OR值=6.7（95%CI4.9–9.2）。13.2PDCA案例2023年Q2，ICU至CT室转运延迟中位数18分钟，高