健立居民健康档案制度

PAGE健立居民健康档案制度一、总则（一）目的为了规范居民健康档案管理，提高居民健康管理水平，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本制度。居民健康档案是居民健康状况的综合记录，是医疗卫生机构为居民提供连续、综合、便捷的医疗卫生服务的重要依据。通过健立居民健康档案制度，全面收集居民健康信息，实现对居民健康状况的动态监测和管理，为疾病预防、诊断、治疗、康复和健康促进等提供科学依据，提高居民健康素养和健康水平，促进医疗卫生服务的公平可及。（二）适用范围本制度适用于本辖区内各级各类医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等，以及参与居民健康档案管理工作的相关人员。（三）基本原则1.真实性原则：居民健康档案信息应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用科学的方法和技术，规范居民健康档案的建立、管理和使用。3.完整性原则：全面收集居民基本信息、健康体检信息、疾病诊疗信息、健康管理记录等，确保档案内容完整。4.连续性原则：对居民健康状况进行长期跟踪和动态管理，记录居民从出生到死亡全过程的健康信息。5.保密性原则：严格保护居民个人隐私，确保居民健康档案信息不被泄露。二、居民健康档案的内容与分类（一）内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、职业、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：包括一般体格检查、实验室检查、影像学检查等，记录居民的健康状况。3.重点人群健康管理记录：针对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群，记录相应的健康管理服务内容，如老年人健康管理、儿童预防接种、孕产妇保健、慢性病随访管理、严重精神障碍患者管理等。4.其他医疗卫生服务记录：包括门诊诊疗记录、住院病历、手术记录、康复治疗记录等。（二）分类居民健康档案分为纸质档案和电子档案两种形式。纸质档案由医疗卫生机构负责保存，电子档案通过居民健康档案信息系统进行管理。三、居民健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档方式1.入户建档：医疗卫生机构组织医务人员到居民家中，为居民建立健康档案。2.门诊建档：居民在医疗卫生机构就诊时，由接诊医生为其建立健康档案。3.健康体检建档：在为居民提供健康体检服务时，同时建立健康档案。（三）建档流程1.信息采集：医务人员通过询问、观察、检查等方式，收集居民个人基本信息、健康体检信息等。2.信息录入：将采集到的居民健康档案信息录入居民健康档案信息系统。3.审核与完善：对录入的居民健康档案信息进行审核，确保信息准确、完整。如发现信息有误或不完整，及时与居民核实并进行修改。4.档案打印与装订：将审核通过的居民健康档案信息打印出来，按照规定的格式进行装订，形成纸质档案。5.档案发放与告知：将纸质居民健康档案发放给居民，并告知居民健康档案的作用和使用方法。四、居民健康档案的管理（一）档案保管1.纸质档案保管：医疗卫生机构应设立专门的档案保管室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火防潮防虫设施等，确保纸质居民健康档案的安全保管。2.电子档案保管：居民健康档案信息系统应具备完善的安全防护措施，定期进行数据备份，防止数据丢失。同时，要加强对信息系统的管理，设置不同级别的用户权限密码，确保电子档案信息的安全。（二）档案更新1.定期更新：医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行更新，根据居民健康体检、疾病诊疗等情况，及时补充和完善档案信息。2.动态更新：在居民接受医疗卫生服务过程中，如门诊就诊、住院治疗、健康管理等，医务人员应及时将相关信息录入居民健康档案信息系统，实现档案信息的动态更新。（三）档案查阅与借阅1.查阅：医疗卫生机构内部工作人员因工作需要查阅居民健康档案时，应填写查阅申请表，经相关负责人批准后，方可查阅。查阅时应严格遵守保密规定，不得泄露居民健康档案信息。2.借阅：因工作需要借阅居民健康档案的，应填写借阅申请表，经相关负责人批准后，办理借阅手续。借阅期限不得超过规定时间，借阅人员应妥善保管档案，不得擅自转借、复印或泄露档案信息。（四）档案保密1.医疗卫生机构及其工作人员应严格遵守保密制度，保护居民健康档案信息的安全。不得向无关人员泄露居民健康档案信息。2.在提供医疗卫生服务过程中，如需使用居民健康档案信息用于诊疗、健康管理等目的，应在居民授权的情况下进行。3.对违反保密制度的单位和个人，应依法依规追究责任。五、居民健康档案的使用（一）医疗卫生服务中的使用1.医疗卫生机构在为居民提供诊疗服务时，应查阅居民健康档案，了解居民健康状况，为诊断和治疗提供参考依据。2.在开展健康管理服务时，如老年人健康管理、慢性病随访管理等，应依据居民健康档案信息，制定个性化的健康管理方案，提高健康管理效果。（二）公共卫生服务中的使用1.公共卫生机构在开展国家基本公共卫生服务项目时，应充分利用居民健康档案信息，如开展健康教育、预防接种、传染病防控等工作。2.通过对居民健康档案信息的分析，了解居民健康需求和疾病流行趋势，为制定公共卫生政策和干预措施提供科学依据。（三）信息共享与交换1.建立居民健康档案信息共享机制，促进医疗卫生机构之间的信息共享与交换。通过居民健康档案信息系统，实现居民健康档案信息在不同医疗卫生机构之间的互联互通。2.加强与其他部门的信息共享与协作，如与民政、医保等部门共享居民健康档案信息，为相关政策制定和服务提供提供支持。六、居民健康档案质量控制（一）质量控制标准1.居民健康档案信息应真实、准确、完整，符合国家相关法律法规和医疗卫生行业标准。2.档案内容应规范、清晰，填写字迹工整，不得涂改。3.档案信息录入应及时、准确，数据一致性良好。（二）质量控制措施1.加强对医务人员的培训，提高其对居民健康档案管理工作的认识和业务水平，确保档案建立和管理的质量。2.建立质量审核制度，定期对居民健康档案进行审核，发现问题及时整改。3.开展居民健康档案质量评估工作，对档案质量进行量化考核，将考核结果与医务人员绩效挂钩。七、居民健康档案的信息化建设（一）信息系统建设1.建立居民健康档案信息系统，实现居民健康档案的电子化管理。信息系统应具备信息采集、录入、存储、查询、统计分析、共享交换等功能。2.信息系统应与医疗卫生机构内部的其他信息系统进行对接，如医院信息系统、电子病历系统等，实现信息的互联互通和共享。（二）数据安全与维护1.加强居民健康档案信息系统的数据安全管理，采取数据加密、备份恢复、防火墙等技术措施，保障数据的安全。2.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行和功能完善。（三）信息化应用推广1.积极推广居民健康档案信息化应用，提高医疗卫生服务的效