医务部封存档案制度

PAGE医务部封存档案制度一、总则（一）目的为加强医务部档案管理，规范档案封存行为，确保档案的安全与完整，维护医院正常工作秩序，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医务部在医疗活动中形成的各类档案资料的封存管理，包括但不限于医疗记录、病历档案、医疗纠纷相关资料、医疗质量监控档案等。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保档案封存工作合法合规。2.安全保密原则保障档案的安全，防止档案信息泄露，维护患者隐私和医院利益。3.真实完整原则保证档案内容真实、准确、完整，不得篡改或伪造档案资料。4.便于查询利用原则在确保档案安全的前提下，为医院管理、医疗纠纷处理、司法调查等提供便利的档案查询利用服务。二、档案封存的范围（一）医疗记录档案1.住院病历涵盖患者从入院到出院期间的所有医疗记录，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病程记录、护理记录等。2.门诊病历记录患者在门诊就诊时的基本信息、症状表现、诊断结果、治疗建议等内容。（二）医疗纠纷相关档案1.医疗纠纷投诉材料患者或其家属提交的书面投诉信、投诉登记表等，详细记录投诉的事由、涉及的医疗环节、期望解决的问题等。2.医疗纠纷处理过程中的相关文件包括医院内部调查记录、专家会诊意见、与患者沟通协商记录、调解协议、诉讼相关材料等。（三）医疗质量监控档案1.医疗质量检查报告定期开展的医疗质量检查所形成的报告，如病历质量检查报告、医疗安全隐患排查报告等。2.医疗差错事故记录对发生的医疗差错事故进行详细记录，包括事件经过、原因分析、处理结果等。三、档案封存的流程（一）申请封存1.患者或其代理人要求封存病历等档案资料的，应当向医务部提出书面申请。申请应当注明患者姓名、住院号（门诊号）、申请封存的档案内容、申请封存的原因等信息，并签字确认。2.医务部收到申请后，应当对申请内容进行审核，核实患者身份及申请的合理性。如申请符合要求，予以受理，并向申请人出具受理回执。（二）档案整理1.受理申请后，医务部安排专人负责整理相关档案资料。整理过程中应当确保档案资料的完整性和准确性，不得遗漏重要信息。2.对于病历档案，应当按照规定的病历书写规范和顺序进行整理，确保病历内容清晰、连贯。（三）封存操作1.整理好的档案资料应当使用专用的档案袋或档案盒进行封装。封装时应当在档案袋或档案盒上注明患者姓名、住院号（门诊号）、档案内容、封存日期等信息，并加盖医务部印章。2.封存后的档案应当存放在专门的档案保管场所，确保档案安全。保管场所应当具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。（四）封存记录1.医务部应当建立档案封存记录台账，详细记录每一次档案封存的申请信息、整理过程、封存操作、保管情况等内容。2.封存记录台账应当妥善保存，保存期限按照国家档案管理规定执行，以便日后查询和追溯。四、档案封存的保管与查询（一）保管要求1.档案保管人员应当定期对封存档案进行检查，确保档案完好无损，如有损坏或遗失，应当及时报告并采取相应措施。2.档案保管场所应当保持清洁、干燥、通风良好，温度和湿度应当符合档案保管要求。3.严格限制无关人员进入档案保管场所，防止档案资料被盗、被篡改或泄露。（二）查询规定1.因医疗纠纷处理、司法调查、医院内部管理需要查询封存档案的，应当按照规定的程序办理查询手续。2.查询人员应当提交查询申请，注明查询目的、查询内容、查询期限等信息，并签字确认。申请应当经医务部负责人审核批准。3.查询档案时，应当在医务部指定的场所进行，由档案保管人员负责提供档案资料，并对查询过程进行监督。查询人员不得擅自将档案资料带离指定场所，不得对档案资料进行涂改、标记、抽取、撤换、损坏等行为。4.查询结束后，查询人员应当及时归还档案资料，并在档案归还记录上签字确认。五、档案封存的期限与销毁（一）期限规定1.一般情况下，档案封存期限按照国家法律法规和医疗卫生行业标准执行。对于医疗纠纷相关档案，在纠纷处理终结后，按照规定的期限进行封存保管。2.超过封存期限的档案，经医务部负责人审核批准后，可以按照规定的程序进行销毁或解除封存。（二）销毁程序1.确定需要销毁的档案后，医务部应当编制档案销毁清单，详细记录档案的名称、数量、销毁原因、销毁日期等信息。2.档案销毁清单应当经医务部负责人、医院分管领导签字确认。3.销毁档案时，应当由两名以上工作人员在场监销，并在销毁记录上签字确认。销毁记录应当包括销毁时间、地点、方式、监销人员等信息。4.销毁后的档案销毁清单应当妥善保存，保存期限按照国家档案管理规定执行。六、档案封存的监督与责任追究（一）监督检查1.医院应当建立健全档案封存监督检查机制，定期对医务部档案封存工作进行检查，确保档案封存制度的有效执行。2.监督检查内容包括档案封存流程的规范性、档案保管的安全性、查询手续的完备性等方面，并形成检查记录。（二）责任追究1.对于违反本制度规定，导致档案资料丢失、损坏、泄露或篡改的，应当依法依规追究相关人员的责任。2.因工作失误或故意违规行为给医院或患者造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。情节严重的，依法追究刑事责任。七、附则