护理文件规范化管理制度

PAGE护理文件规范化管理制度一、总则（一）目的护理文件是护理工作的重要组成部分，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，反映了患者在住院期间的护理过程。本制度旨在规范护理文件的书写、管理，确保护理文件的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性，为医疗、护理、教学、科研及法律提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于医院各科室护理人员在护理工作中形成的各种护理文件，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交班报告等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保护理文件的合法性。2.客观真实原则：护理文件应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果，不得伪造、篡改。3.准确完整原则：记录内容准确无误，项目齐全，避免遗漏重要信息。4.及时有效原则：按照规定的时间及时书写护理文件，保证信息的时效性，为临床决策提供依据。5.保密原则：护理人员应妥善保管护理文件，防止患者隐私信息泄露。二、护理文件书写规范（一）体温单1.填写要求眉栏填写患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号等信息，要求清晰、准确。体温、脉搏曲线的绘制：用蓝色或黑色钢笔绘制，符号要规范。体温每4小时测量一次，体温异常时，应复测体温并及时绘制，相邻体温用直线相连。脉搏每4小时测量一次，脉搏短绌时，应两人同时测量，分别记录心率和脉率，在脉率与心率之间用红笔画线填满。呼吸记录：每4小时记录一次，用阿拉伯数字记录在相应的呼吸栏内。呼吸不规则时，应同时测量1分钟的呼吸次数并记录。血压：新入院患者应测量并记录一次血压，住院期间根据医嘱或病情需要测量记录。血压用分数式记录，即收缩压/舒张压（mmHg）。大便次数：每24小时统计一次，用阿拉伯数字记录在相应的大便栏内。灌肠后排便一次记录为1/E，两次记录为2/E，自行排便一次记录为1，无大便记录为0。出入量：每日晨7时总结24小时出入量，填写在相应的栏目内。记录要求准确，摄入量包括饮水量、食物量、输液量等，排出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流液量等。2.注意事项体温单上的各项记录应与医嘱单、护理记录单等保持一致。绘制体温、脉搏曲线时，如体温与前次相差≥0.5℃，应在体温曲线的上方用蓝笔注明“复测”。患者外出检查、治疗等期间，应在体温单相应时间栏内注明“外出”。（二）医嘱单1.医嘱种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，需要时使用；临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。2.书写要求医嘱由医生直接书写在医嘱单上，护士不得擅自更改。医嘱内容应准确、完整，包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用药时间、医嘱医生签名等。医嘱不得涂改，如需更改或撤销医嘱，医生应使用红笔在原医嘱上注明“取消”字样，并签名。长期医嘱转抄到执行单上后，在医嘱单原医嘱内容的停止日期栏内注明停止日期，并在执行者栏内签名。临时医嘱执行后，执行者应在医嘱单相应栏内签名，并注明执行时间。3.注意事项护士应及时、准确地执行医嘱，对有疑问的医嘱应及时与医生沟通，确认无误后方可执行。医嘱执行单应妥善保存，以备查对。（三）护理记录单1.记录内容一般项目：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果等。病情观察：包括患者的意识、瞳孔、生命体征、症状、体征、出入量等变化情况。护理措施：记录实施的护理操作、治疗措施、用药情况、饮食护理、心理护理等。效果评价：记录护理措施实施后的效果，如症状缓解情况、生命体征变化等。2.书写要求护理记录应使用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，字体工整，字迹清晰，表述准确。按照护理程序的要求，及时、准确地记录患者的病情变化及护理过程，做到重点突出、条理清晰。记录时间应具体到分钟，采用24小时制。对患者的病情变化、特殊检查、治疗、用药及护理措施等应详细记录，不得遗漏重要信息。相邻的记录时间之间用竖线分隔。护理记录单应按顺序逐页使用，不得撕毁或涂改。如有错误，应采用双线划改法，在错误处划两条横线，在上方书写正确内容，并签名。3.注意事项护理记录应与医生的病程记录、医嘱单等相互印证，保持一致。对病情变化较快的患者，应随时记录，必要时可增加记录频次。（四）手术护理记录单1.记录内容手术患者的基本信息：姓名、科室、床号、住院病历号、手术名称、手术日期、手术时间等。术前准备情况：包括患者的生命体征、皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏史等。术中情况：记录手术过程中的麻醉方式、手术体位、手术步骤、术中出血、输血、输液、用药等情况。术后护理措施：包括伤口护理、引流管护理、生命体征监测、病情观察等。2.书写要求手术护理记录单应在手术结束后及时完成，由巡回护士和手术医生共同签字确认。记录内容应客观、真实、准确、完整，不得遗漏重要信息。记录应使用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，字迹清晰，表述准确。3.注意事项手术护理记录单是手术患者护理的重要文件，应妥善保管，以备查阅。如手术过程中有特殊情况，应详细记录，并及时与医生沟通。（五）交班报告1.书写内容日期、时间、科室、交班者签名。患者总数、出院、转出、死亡、新入院、转入患者的床号、姓名、诊断等。重点患者的病情变化及护理措施：包括手术患者、危重症患者、病情不稳定患者等。特殊治疗、检查及护理情况：如特殊用药、特殊检查准备、特殊护理措施等。下一班需要重点观察和处理的事项。2.书写要求交班报告应在交班前完成，用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，字迹工整，表述准确。按照床号顺序依次书写，重点突出，简明扼要。对病情变化、特殊情况应详细记录，不得遗漏重要信息。交班报告应保持连续性，避免出现脱节现象。3.注意事项交班报告是护理工作交接的重要文件，应认真书写，确保信息准确传递。交班前应认真检查各项护理工作的完成情况，对未完成的工作应向接班者交代清楚。三、护理文件管理（一）护理文件的保管1.各科室应设立专门的护理文件存放柜，由专人负责保管护理文件。2.护理文件应按照类别、时间顺序排列整齐，便于查阅。3.体温单、医嘱单、护理记录单等应按住院病历号顺序装订成册，并妥善保存。手术护理记录单、交班报告等应分类存放，保存期限按照相关规定执行。4.护理文件应存放在干燥、通风、安全的地方，防止受潮、发霉、损坏或丢失。（二）护理文件的查阅1.医护人员因工作需要查阅护理文件时，应办理查阅手续，经科室护士长同意后方可查阅。2.查阅护理文件时，应爱护文件，不得涂改、撕毁、转借他人。3.涉及患者隐私的护理文件，查阅人员应严格保密，不得泄露患者隐私信息。（三）护理文件的复印1.患者或其家属因医疗纠纷等原因需要复印护理文件时，应按照医院相关规定办理复印手续。2.复印护理文件时，应使用医院指定的复印机进行复印，并确保复印件清晰、完整。3.复印后的护理文件应加盖医院公章，并注明复印日期、复印页数等信息。（四）护理文件的销毁1.护理文件超过保存期限需要销毁时，应填写护理文件销毁申请表，经科室护士长审核，报医院护理部批准后，由专人负责销毁。2.护理文件销毁时，应进行登记，记录销毁的日期、文件名称、数量等信息，并由销毁人员签名。3.护理文件销毁过程应严格保密，防止文件内容泄露。四、护理文件质量控制（一）成立护理文件质量控制小组1.医院护理部成立护理文件质量控制小组，由护理部主任担任组长，各科室护士长为成员。2.护理文件质量控制小组负责制定护理文件质量控制标准，定期对护理文件进行检查、评估，发现问题及时反馈并督促整改。（二）质量控制标准1.书写质量标准内容真实、准确、完整，无错别字、漏字、涂改现象。记录及时，符合规定的时间要求。字迹工整，表述清晰，使用规范的医学术语。各项记录之间逻辑连贯，相互印证。2.管理质量标准护理文件分类明确，存放有序，便于查阅。严格执行护理文件的查阅、复印、销毁等管理制度，无违规现象。定期对护理文件进行质量检查，有检查记录和整改措施。（三）质量检查方法1.定期检查：护理文件质量控制小组每月对各科室护理文件进行一次全面检查，检查结果进行通报。2.不定期抽查：护理部不定期对各科室护理文件进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。3.科室自查：各科室护士长应每周对本科室护理文件进行自查，发现问题及时纠正。（四）质量考核与反馈1.护理文件质量纳入科室护理质量考核内容，对护理文件书写、管理质量不达标的科室，按照医院护理质量考核标准进行扣分。2.护理文件质量控制小组对检查中发现的问题应及时反馈给相关科室，提出整改意见，并跟踪整改效果。对整改不力的科室，应进行重点指导和督促。五、培训与教育（一）培训计划1.医院护理部应制定护理文件书写与管理培训计划，定期组织护理人员进行培训。2.培训内容包括护理文件书写规范、管理要求、质量控制标准等。3.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，提高培训效果。（二）培训对象1.新入职护士：进行护理文件书写与管理的基础知识培训，使其掌握护理文件的基本书写要求和管理流程。2.在职护士：定期进行护理文件书写与管理的继续教育培训，不断更新知识，提高护理文件书写质量和管理水平。3.护士长：重点培训护理文件质量控制