医院死亡病例监测制度规范

PAGE医院死亡病例监测制度规范一、总则（一）目的为加强医院死亡病例监测工作，准确掌握医院死亡病例信息，保障医疗质量与安全，特制定本制度规范。通过对死亡病例的监测、分析与反馈，及时发现医疗过程中的问题与潜在风险，采取有效措施加以改进，提高医疗服务水平，维护患者权益。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室发生的死亡病例，包括住院死亡病例、急诊留观死亡病例以及在医院内接受诊疗过程中死亡的门诊患者。（三）定义1.死亡病例：指在医院诊疗过程中，患者最终因病情恶化导致死亡的病例。2.监测：对死亡病例的基本信息、诊疗经过、死因等进行收集、整理、分析的过程。3.死因编码：按照国际疾病分类（ICD）标准，对患者死因进行准确编码，以便于统计分析和比较。二、职责分工（一）医院管理部门1.负责制定、修订和完善医院死亡病例监测制度规范，并监督制度的执行情况。2.组织协调各部门之间的工作，定期召开会议，分析死亡病例监测数据，提出改进措施和建议。3.对医院死亡病例监测工作进行考核与评估，确保监测工作的质量和效果。（二）临床科室1.负责本科室死亡病例的报告、登记和初步分析工作，确保上报信息的真实性、准确性和完整性。2.配合医院管理部门开展死亡病例的调查和分析工作，提供相关诊疗资料和信息。3.根据死亡病例监测结果，对本科室的医疗质量进行持续改进，采取有效措施防范类似事件的再次发生。（三）病案管理部门1.负责死亡病例病案的收集、整理、归档和保管工作，确保病案资料的完整性和可追溯性。2.协助临床科室和医院管理部门进行死亡病例信息的提取和统计分析，提供相关数据支持。3.按照规定的时间和要求，将死亡病例信息上传至医院信息系统和相关数据库。（四）信息管理部门1.负责医院信息系统中死亡病例监测模块的维护和管理，确保系统的正常运行和数据的安全。2.对死亡病例监测数据进行备份和存储，防止数据丢失和损坏。3.根据医院管理部门的要求，提供数据查询、统计报表等功能，为监测工作提供技术支持。（五）质量控制部门1.参与死亡病例监测工作的质量控制，定期对上报的死亡病例信息进行审核，检查数据的准确性和完整性。2.对死亡病例监测工作进行质量评估，发现问题及时反馈并督促整改。3.协助医院管理部门制定和完善死亡病例监测质量控制标准和流程。三、死亡病例报告与登记（一）报告时限1.临床科室一旦发现患者死亡，应在患者死亡后[X]小时内填写《死亡病例报告卡》，并提交至医院病案管理部门。2.对于死因不明或存在争议的死亡病例，临床科室应在初步调查后及时报告，并在明确死因后[X]小时内补充完善报告信息。（二）报告内容1.《死亡病例报告卡》应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、联系方式等）、住院号、科室、入院日期、死亡日期、死亡诊断、诊疗经过、死因分析等内容。2.诊疗经过应详细记录患者从入院到死亡期间的主要症状、体征、检查结果、治疗措施及病情变化情况。3.死因分析应明确导致患者死亡的直接原因和间接原因，尽可能详细地描述疾病的发生、发展过程以及与死亡的关系。（三）登记要求1.病案管理部门收到《死亡病例报告卡》后，应及时进行登记，建立死亡病例登记台账。登记台账应包括患者基本信息、报告日期、科室、死亡日期、死亡诊断等内容。2.登记人员应认真核对报告卡内容，确保信息准确无误。如发现报告信息不完整或存在疑问，应及时与临床科室沟通核实。3.死亡病例登记台账应妥善保管，保存期限按照国家有关规定执行，以便于查询和统计分析。四、死因编码与分类（一）编码原则1.死因编码应按照国际疾病分类（ICD）标准进行，确保编码的准确性和一致性。2.临床医生应根据患者的死亡诊断和诊疗过程，准确判断死因，并填写在《死亡病例报告卡》的死因栏中。3.对于复杂死因或存在多种疾病的患者，应按照ICD的规则进行死因编码，明确主要死因和其他死因。（二）编码流程1.临床科室在填写《死亡病例报告卡》时，应同时填写死因编码。如临床医生对死因编码不熟悉，可向医院病案管理部门或相关专业人员咨询。2.病案管理部门收到《死亡病例报告卡》后，对死因编码进行审核。如发现编码错误或不准确，应及时与临床科室沟通，核实死因后进行修正。3.审核后的死因编码应录入医院信息系统，并上传至相关数据库。同时，病案管理部门应将死因编码信息反馈给临床科室，以便于临床医生了解死因编码情况。（三）死因分类1.死亡病例按照死因可分为自然死亡和非自然死亡。自然死亡是指因疾病、衰老等自然因素导致的死亡；非自然死亡是指因意外事故、自杀、他杀等非自然因素导致的死亡。2.对于非自然死亡病例，医院应及时报告当地公安机关，并配合公安机关进行调查处理。同时，医院应按照相关规定对非自然死亡病例进行单独统计和分析。五、死亡病例调查与分析（一）调查流程1.医院管理部门在收到死亡病例报告后，应根据病例情况确定是否需要进行调查。对于死因不明、诊疗过程存在疑问或可能存在医疗纠纷的死亡病例，应组织相关人员进行调查。2.调查人员应由医院管理部门、临床科室、病案管理部门、质量控制部门等相关人员组成。调查人员应具备相应的专业知识和经验，熟悉医疗流程和法律法规。3.调查人员应通过查阅病历、询问当事人、现场查看等方式，全面了解患者的诊疗经过、病情变化、死因等情况。同时，应收集相关的检验检查报告、护理记录、医嘱等资料，作为调查依据。4.调查结束后，调查人员应撰写调查报告，详细记录调查过程和结果。调查报告应包括患者基本情况、诊疗经过、死因分析、存在问题及改进建议等内容。（二）分析方法1.医院应定期对死亡病例监测数据进行分析，采用统计学方法和临床思维相结合的方式，总结死亡病例的特点和规律。2.分析内容包括死亡病例的科室分布、年龄分布、性别分布、死因构成、诊疗效果等。通过分析，找出导致患者死亡的主要原因和影响医疗质量的关键因素。3.医院可采用病例对照研究、队列研究等方法，对死亡病例与非死亡病例进行对比分析，探索影响患者预后的危险因素，为改进医疗质量提供科学依据。（三）结果反馈1.医院管理部门应定期将死亡病例监测分析结果反馈给临床科室，反馈内容应包括死亡病例总体情况、各科室死亡病例分析、存在问题及改进建议等。2.临床科室应根据反馈结果，组织科室人员进行讨论，分析原因，制定针对性的改进措施，并将改进情况及时反馈给医院管理部门。3.医院管理部门应对临床科室的改进措施进行跟踪和评估，确保改进措施得到有效落实，不断提高医疗质量和安全水平。六、质量控制与考核（一）质量控制标准1.死亡病例报告的及时性、准确性和完整性应符合规定要求。报告时限应严格按照本制度执行，报告内容应真实、准确、完整，无漏报、错报现象。2.死因编码应准确无误，符合国际疾病分类（ICD）标准。编码准确率应达到[X]%以上。3.死亡病例调查与分析应客观、全面、深入，调查报告应内容详实、分析准确、建议合理。调查与分析工作应按照规定流程进行，确保质量。（二）质量控制措施1.医院管理部门应定期对死亡病例监测工作进行质量检查，检查内容包括报告卡填写质量、死因编码准确性、调查与分析报告质量等。2.质量控制部门应加强对死亡病例监测数据的审核，对发现的问题及时反馈给相关部门，并督促整改。3.临床科室应加强对死亡病例报告和登记工作的管理，定期对本科室死亡病例报告情况进行自查自纠，提高报告质量。（三）考核指标与方法1.医院应建立死亡病例监测工作考核制度，明确考核指标和方法。考核指标包括报告及时率、报告准确率、死因编码准确率、调查与分析报告完成率等。2.考核方法采用定期检查与不定期抽查相结合的方式。定期检查每季度进行一次，不定期抽查根据实际情况随时进行。3.医院管理部门应根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。七、数据管理与安全（一）数据收集与整理1.医院应建立完善的死亡病例监测数据收集系统，确保数据的及时、准确收集。数据收集应涵盖患者基本信息、诊疗经过、死因等各个方面。2.病案管理部门应负责对收集到的数据进行整理和分类，建立规范的数据档案。数据档案应包括纸质档案和电子档案，确保数据的完整性和可追溯性。3.医院信息管理部门应定期对死亡病例监测数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放，防止数据丢失。（二）数据安全与保密1.医院应加强对死亡病例监测数据的安全管理，采取必要的技术措施和管理措施，防止数据泄露、篡改和丢失。2.涉及死亡病例监测数据的工作人员应严格遵守保密制度，不得擅自泄露患者信息和监测数据。如因工作需要查阅或使用数据，应经医院管理部门批准，并严格按照规定程序进行操作。3.医院应定期对数据安全情况进行检查和评估，及时发现和处理安全隐患。如发生数据安全事件，应立即采取措施进行处理，并及时报告相关部门。（三）数据利用与共享1.医院应充分利用死亡病例监测数据，为医疗质量控制、临床研究、医院管理等提供决策依据。通过数据分析，发现医疗过程中的问题和潜在风险，采取针对性的措施加以改进。2.在确保数据安全和患者隐私的前提下，医院可与相关机构进行数据共享与交流，共同开展医疗质量研究和改进工作。数据共享应遵循相关法律法规和伦理原则，签订数据共享协议，明确双方的权利和义务。八、培训与教育（一）培训内容1.医院应定期组织开展死亡病例监测制度规范培训，培训内容包括制度解读、报告流程、死因编码、调查与分析方法、质量控制等方面。2.培训应注重理论与实践相结合，通过案例分析、模拟演练等方式，提高培训效果。同时，应邀请相关专家进行授课，确保培训内容的专业性和权威性。3.培训还应包括法律法规和职业道德教育，使工作人员充分认识到死亡病例监测工作的重要性，严格遵守相关规定，保护患者权益。（二）培训对象1.培训对象包括医院管理部门、临床科室医生、护士、病案管理人员、信息管理人员、质量控制人员等与死亡病例监测工作相关的人员。2.新入职人员应在入职后[X]周内接受死亡病例监测制度规范培训，培训合格后方可上岗。在职人员应定期参加复训，确保对制度规范的熟悉和掌握。（三）培