2025年急性肺水肿诊疗考核试题及答案

2025年急性肺水肿诊疗考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项不属于心源性急性肺水肿的常见病因？A.急性广泛前壁心肌梗死B.严重二尖瓣狭窄伴快速房颤C.高原性低氧血症D.高血压急症（血压220/130mmHg）2.急性肺水肿患者典型的痰液性状为：A.白色泡沫痰B.铁锈色痰C.粉红色泡沫样痰D.砖红色胶冻样痰3.急性肺水肿患者行床旁胸片检查，最典型的影像学表现是：A.双肺弥漫性结节影B.肺门周围蝶翼状高密度影C.单侧肺大片实变影D.双肺网格状间质改变4.急性肺水肿患者血气分析最早期的典型变化是：A.PaO₂↓、PaCO₂↓、pH↑（呼吸性碱中毒）B.PaO₂↓、PaCO₂↑、pH↓（呼吸性酸中毒）C.PaO₂正常、PaCO₂↓、pH↑（代谢性碱中毒）D.PaO₂↑、PaCO₂↑、pH↓（混合性酸中毒）5.关于急性肺水肿患者使用吗啡的描述，错误的是：A.适用于意识清醒、无呼吸抑制的患者B.可通过中枢镇静减轻焦虑C.抑制呼吸中枢可能加重低氧血症D.剂量宜大（10-20mg静脉推注）6.急性肺水肿合并严重低血压（收缩压<90mmHg）时，优先选择的血管活性药物是：A.硝酸甘油B.硝普钠C.去甲肾上腺素D.乌拉地尔7.下列哪项辅助检查对鉴别心源性与非心源性肺水肿最具价值？A.胸部CTB.B型钠尿肽（BNP）C.动脉血气分析D.血常规8.急性肺水肿患者无创正压通气（NIPPV）的首选模式是：A.持续气道正压通气（CPAP）B.压力支持通气（PSV）C.双水平气道正压通气（BiPAP）D.高频振荡通气（HFOV）9.急性肺水肿合并肾功能不全（血肌酐280μmol/L）时，利尿剂应首选：A.氢氯噻嗪（口服）B.呋塞米（静脉持续泵入）C.螺内酯（口服）D.托伐普坦（口服）10.急性肺水肿患者经规范治疗后，判断容量状态改善的最直接指标是：A.心率下降至80次/分B.尿量增加至150ml/hC.中心静脉压（CVP）降至8-12cmH₂OD.肺部湿啰音明显减少二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）11.急性肺水肿的典型临床表现包括：A.端坐呼吸B.双肺满布湿啰音C.颈静脉怒张D.心尖部舒张期奔马律E.下肢凹陷性水肿12.非心源性急性肺水肿的常见病因包括：A.重症肺炎B.急性胰腺炎C.大量快速输液D.有机磷农药中毒E.严重主动脉瓣关闭不全13.急性肺水肿患者氧疗的原则包括：A.立即高流量吸氧（6-8L/min）B.湿化瓶内可加20%-30%乙醇C.维持SpO₂≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者≥90%）D.无创通气无效时立即气管插管机械通气E.所有患者均需行有创动脉血压监测14.急性肺水肿合并快速房颤时，可选择的治疗措施包括：A.毛花苷丙（西地兰）0.4mg静脉注射B.胺碘酮150mg静脉负荷C.同步电复律（血流动力学不稳定时）D.美托洛尔2.5mg静脉注射E.普罗帕酮70mg静脉注射15.急性肺水肿患者病情稳定后的二级预防措施包括：A.控制血压<130/80mmHg（合并高血压）B.射血分数降低患者长期使用β受体阻滞剂C.严格限制每日液体入量<1000mlD.定期监测BNP/NT-proBNPE.糖尿病患者糖化血红蛋白控制<7%三、案例分析题（共65分）（一）案例摘要（20分）患者男性，68岁，因“突发严重呼吸困难2小时”急诊入院。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid）。2小时前因家庭争吵后突感胸闷、气促，逐渐加重至无法平卧，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，无胸痛及意识障碍。查体：T36.8℃，P125次/分，R32次/分，BP210/120mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）。急性病容，端坐位，口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺满布湿啰音及少量哮鸣音，心界向左下扩大，心率125次/分，律齐，心尖部可闻及S₃奔马律，未闻及明显杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：-血常规：WBC10.2×10⁹/L，N78%，Hb135g/L，PLT210×10⁹/L-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常<0.04），CK-MB12U/L（正常<25）-BNP：5800pg/ml（正常<100）-血气分析（鼻导管5L/min）：pH7.48，PaO₂55mmHg，PaCO₂28mmHg，HCO₃⁻22mmol/L-胸片：双肺门周围蝶翼状高密度影，心影增大-床旁超声心动图：左室舒张末内径60mm，左室射血分数（LVEF）35%，室壁运动普遍减弱，二尖瓣少量反流（二）问题（45分）16.请给出该患者的初步诊断及诊断依据（10分）17.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列出至少3种并说明鉴别要点（15分）18.请制定该患者的急诊处理方案（分步骤说明，20分）答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：高原性低氧血症属于非心源性肺水肿（低氧性肺水肿），其余选项均为心源性（心肌收缩力下降、心脏前/后负荷急性增加）。2.答案：C解析：急性肺水肿因肺泡毛细血管通透性增加，红细胞漏出，形成粉红色泡沫样痰；白色泡沫痰常见于慢性心衰，铁锈色痰为大叶性肺炎特征，砖红色胶冻样痰多见于克雷伯杆菌肺炎。3.答案：B解析：心源性肺水肿因肺静脉压升高，液体首先积聚在肺门周围，形成“蝶翼征”；弥漫性结节影多见于肺转移瘤，单侧实变影为大叶性肺炎表现，网格状改变提示间质性肺疾病。4.答案：A解析：早期因缺氧刺激呼吸中枢，患者过度通气导致PaCO₂下降、pH升高（呼吸性碱中毒）；病情进展后呼吸肌疲劳，出现PaCO₂升高、pH下降（呼吸性酸中毒）。5.答案：D解析：吗啡常用剂量为2-5mg静脉注射，重复给药需间隔15分钟，总量不超过10mg；大剂量可能抑制呼吸，加重低氧。6.答案：C解析：硝酸甘油、硝普钠为血管扩张剂，可能进一步降低血压；去甲肾上腺素通过α受体激动升高血压，适用于低血压合并肺水肿（需同时纠正心衰）。7.答案：B解析：BNP>500pg/ml提示心源性肺水肿（敏感性90%，特异性80%）；胸部CT可显示肺水肿但无法区分病因；血气分析反映缺氧程度；血常规无特异性。8.答案：C解析：BiPAP可同时提供吸气相正压（IPAP）和呼气相正压（EPAP），更符合急性肺水肿患者改善氧合、减少呼吸功的需求；CPAP仅提供持续正压，PSV需设置触发灵敏度，HFOV为儿童或ARDS终末期使用。9.答案：B解析：呋塞米静脉持续泵入（5-40mg/h）可维持稳定血药浓度，避免单次大剂量导致耳毒性及容量骤降；氢氯噻嗪起效慢，螺内酯为保钾利尿剂，托伐普坦为V2受体拮抗剂（适用于高容量性低钠血症）。10.答案：D解析：肺部湿啰音减少直接反映肺泡内液体吸收；心率受多种因素影响（如疼痛、药物），尿量增加可能与利尿剂有关但需结合体重变化，CVP正常范围8-12cmH₂O但受胸腔压力影响（如正压通气时CVP升高）。二、多项选择题11.答案：ABD解析：颈静脉怒张多见于右心衰竭或心包填塞，急性肺水肿以左心衰竭为主；下肢水肿为慢性心衰表现，急性发作期多无。12.答案：ABCD解析：严重主动脉瓣关闭不全导致左室容量负荷过重，属于心源性肺水肿；其余选项均因肺毛细血管通透性增加（肺炎、胰腺炎）或液体负荷过多（快速输液）、毒素损伤（有机磷）引起。13.答案：ABCD解析：有创动脉血压监测仅用于血流动力学不稳定患者（如血压持续<90mmHg或需频繁调整血管活性药物），非所有患者必需。14.答案：ABC解析：美托洛尔为β受体阻滞剂，急性心衰发作期（LVEF降低）使用可能抑制心肌收缩；普罗帕酮为Ic类抗心律失常药，禁用于器质性心脏病患者；西地兰可减慢房颤心室率，胺碘酮可转复或控制心室率，血流动力学不稳定时电复律为首选。15.答案：ABDE解析：严格限液（<1000ml）仅适用于严重容量超负荷或低钠血症患者，稳定期建议每日入量=前一日尿量+500ml（约1500-2000ml）。三、案例分析题16.初步诊断及依据（10分）诊断：急性心源性肺水肿（急性左心衰竭）；高血压3级（极高危）；2型糖尿病。诊断依据：（1）病史：老年男性，有高血压、糖尿病病史，情绪激动后急性起病（诱因明确）。（2）症状：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（典型肺水肿表现）。（3）体征：BP210/120mmHg（高血压急症），双肺满布湿啰音，心尖部S₃奔马律（左心衰竭体征）。（4）辅助检查：BNP显著升高（5800pg/ml），胸片示蝶翼征（心源性肺水肿典型影像），超声心动图提示LVEF降低（35%）、左室扩大（符合收缩性心衰）；心肌损伤标志物阴性（排除急性心梗）。17.鉴别诊断及要点（15分）（1）急性肺栓塞：-鉴别要点：多有下肢静脉血栓、手术史等高危因素；表现为突发胸痛、咯血、晕厥；D-二聚体升高（>500μg/L），血气分析常为低氧伴低碳酸血症（与本例相似），但心电图可见SⅠQⅢTⅢ，CT肺动脉造影（CTPA）可确诊；本例无胸痛、D-二聚体未查但BNP显著升高不支持。（2）支气管哮喘急性发作：-鉴别要点：多有过敏史、反复发作史；以呼气性呼吸困难为主，双肺广泛哮鸣音（湿啰音较少）；BNP正常，胸片无肺淤血表现；本例为混合性呼吸困难（湿啰音为主）、BNP升高、心界扩大不支持。（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：-鉴别要点：由肺内/外严重感染、创伤等引起；表现为进行性低氧血症（氧合指数<300），胸片为双肺弥漫性渗出（非蝶翼征）；肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg（心源性PCWP>18mmHg）；本例有高血压病史、BNP升高、PCWP（可通过超声估测）应升高，不支持ARDS。（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：-鉴别要点：多有长期吸烟史、慢性咳嗽咳痰史；桶状胸，双肺呼吸音减弱，湿啰音较少；血气分析常为高碳酸血症（PaCO₂↑）；本例无COPD病史、PaCO₂降低（过度通气）、心界扩大不支持。（任选3种即可，每种5分）18.急诊处理方案（20分）（1）一般处理（4分）：-体位：半坐卧位（床头抬高45°），双下肢下垂减少回心血量。-氧疗：立即改为面罩高流量吸氧（10-15L/min），若SpO₂仍<95%，启动无创正压通气（BiPAP模式，IPAP12-20cmH₂O，EPAP4-8cmH₂O），目标SpO₂≥95%。（2）药物治疗（10分）：-利尿剂：呋塞米40mg静脉注射（2分钟内推完），若尿量<100ml/h，30分钟后追加40mg（或改为持续泵入5-10mg/h），监测电解质（尤其血钾）。-血管扩张剂：硝酸甘油起始剂量5-10μg/min静脉泵入，根据血压调整（目标收缩压≥110mmHg），最大剂量不超过200μg/min；若效果不佳，换用硝普钠（起始0.3μg/kg/min，避光）。-镇静：吗啡2-3mg静脉注射（缓慢推注5分钟），观察呼吸（频率≥12次/分），必要时15分钟后重复1次（总量≤10mg）。-控制血压：血压目标降至160/100mmHg左右（2小时内），避免骤降；若硝酸甘油效果不佳，加用乌拉地尔（12.5-25mg静脉注射，后5-40mg/h泵入）。-正性肌力药物：若LVEF<40%且血压持续≥90mmHg，可短期使用左西孟旦（负荷剂量12μg/kg静脉注射10分钟，后0.1μg/kg/min维持）；若出现低血压（收缩压<90mmHg），加用去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）。（3）监测与支持（4分）：-持续心电监护（心率、血压、SpO₂），每30分钟记录生命体征。-每小时记录尿量，留置导尿管（尿量目标≥0.5ml/kg/h）。-复查血气分析（30分钟内）、BNP（6小时后）、电解质（2小时后）。-床旁超声评估：重点观察左室充盈压（E/e’>15提示左房压升高）、下腔静脉塌陷率（<50%提示容量超负荷）。（4）病因及诱因治疗（2分）：-控制血压达标（长期目标<130/