自发性气胸的护理查房

自发性气胸的护理查房一、病例资料张某某，男，19岁，身高186cm，体重62kg，BMI17.9。既往体健，无慢性呼吸病史，无吸烟史。入院前4h于篮球场突发右侧胸痛、进行性呼吸困难，伴刺激性干咳，无发热、咯血。由120送入急诊，SpO₂88%（未吸氧），RR32次/分，HR118次/分，BP126/74mmHg；右肺叩诊鼓音，呼吸音消失；胸片示右肺压缩65%，无液平。急诊行“右侧胸腔闭式引流术”，留置20F胸管，水封瓶波动明显，即刻引出大量气体，SpO₂升至96%。术后2h收住胸外科。入院诊断：原发性自发性气胸（右侧，压缩65%）。二、护理评估1.呼吸系统：RR28次/分，SpO₂94%（3L/min鼻导管），右肺上野呼吸音弱，引流瓶持续气泡溢出，咳嗽反射存在但弱。2.疼痛：NRS6分（右胸切口及胸腔内部“撕裂样”痛），深呼吸、翻身、咳嗽时加重。3.心理：表情紧张，语速快，反复询问“会不会再犯”“能不能继续打球”，SAS标准分58，属轻度焦虑。4.活动耐量：术后卧床，ADL评分55分（中度依赖）。5.营养：近3月体重下降3kg，Hb135g/L，Alb38g/L，食欲一般。6.知识：对“闭式引流”原理、肺复张机制、复发危险因素认知不足。三、护理问题与目标1.气体交换受损：与胸腔积气致肺压缩有关。目标：72h内SpO₂≥96%，肺复张≥90%，无再发气胸。2.疼痛：与胸管刺激、壁层胸膜牵拉有关。目标：24h内NRS≤3分，咳嗽、深呼吸可耐受。3.焦虑：与突发疾病、担心复发有关。目标：48h内SAS下降≤50分，夜间睡眠≥6h。4.清理呼吸道无效：与疼痛抑制咳嗽、分泌物潴留有关。目标：痰液易咳出，肺部听诊无湿啰音。5.活动无耐力：与疼痛、低氧、卧床有关。目标：术后第1日床旁坐起≥30min，第3日走廊步行≥100m，无头晕、SpO₂下降<4%。6.知识缺乏：与信息来源受限有关。目标：出院前能复述复发信号、胸管自我观察要点、3月内运动限制原则，掌握率≥90%。四、护理措施（一）气体交换管理1.体位：术后6h内取半卧位30–45°，利于膈肌下降、残气排出；每2h协助左右侧卧30°，防止分泌物坠积。2.氧疗：3L/min鼻导管，湿化瓶每日更换；若SpO₂<92%，改为5L/min面罩，复查血气，维持PaO₂≥80mmHg。3.引流系统“三清一夹”：①清高度：水封瓶低于胸腔60cm，防止倒流；②清液面：长管水柱波动3–5cm，若突然消失警惕管口贴壁；③清气泡：记录气泡溢出频率，术后12h内“持续”为正常，若48h后仍“大量”提示持续漏气；④夹管试验：术后48h胸片示肺复张≥90%，且无气泡溢出，可试夹管6h，再复查胸片无复发方可拔管。4.呼吸功能锻炼：①术后6h指导“缩唇呼吸”：鼻吸2s、缩唇如吹口哨慢呼4s，10次/组，每2h一次；②术后第1日加用三球呼吸训练器，起始600ml，逐日上调至1200ml，3组/日；③每2h进行“呵气”技术：张口发“ha”音，收缩腹肌促进深部痰液松动。（二）疼痛控制1.药物：术后即刻静脉给予氟比洛芬50mgq12h，若NRS≥4分加用地佐辛5mgiv临时；24h后改为口服洛索洛芬60mgtid。2.非药物：①胸管固定：采用“双叉法”胶布桥固定，避免胸管直接压迫肋间神经；翻身时双手“桥式”托举胸管，减轻牵拉痛；②冷敷：术后6h内切口周围4°C冷敷15min，每4h一次，减少组织水肿；③音乐+VR：夜间播放60–80bpm轻音乐，配合10min虚拟现实森林场景，降低痛觉敏化。（三）焦虑干预1.信息支持：术后2h内责任护士用3min动画短片解释“肺像气球，胸管像放气阀门”，降低未知恐惧；2.同伴教育：安排同病房术后第5日即将出院的郑某某分享“带管洗澡技巧”，增强自我效能；3.放松训练：每日10：00、16：00行腹式呼吸+渐进性肌肉放松，从足部到面部16个肌群顺序收缩-放松，配合薰衣草精油1滴加湿，降低交感兴奋。（四）呼吸道清理1.疼痛先行：咳嗽前5min口服洛索洛芬，使NRS≤3分；2.三步咳嗽：深吸气-闭声门-收缩腹肌暴咳，护士双手按压切口两侧胸壁，减少胸膜牵拉痛；3.振动排痰：术后第1日下午开始，采用便携式振动排痰仪，频率20Hz，每侧5min，2次/日；4.雾化：0.9%NS4ml+乙酰半胱氨酸3ml，tid，每次雾化后翻身拍背5min。（五）早期活动1.床上脚踏车：术后6h指导仰卧位模拟脚踏车30次/组，3组/日，预防下肢静脉淤血；2.离床“三步骤”：①第1日08：00摇高床头70°，双腿下垂2min，无头晕后站立1min；②第2日带胸管盒（用便携式500ml引流袋）步行至护士站，距离30m，SpO₂监测；③第3日走廊往返100m，胸管夹闭30min试验，若无胸闷则继续开放，记录步速、Borg评分<12。（六）营养支持1.高蛋白：目标1.5g/kg·d，早餐鸡蛋2个+牛奶250ml，午餐清蒸鲈鱼150g，晚餐鸡胸肉100g；2.高维生素：每日猕猴桃1个、橙子1个，补充维生素C促进胸膜修复；3.少量多餐：每日6餐，避免饱餐后膈肌抬高影响肺扩张；4.监测：记录24h摄入总量，若<目标80%，加用乳清蛋白粉20g冲服。（七）并发症预警1.复张性肺水肿：夹管或拔管后2h内出现咳嗽、粉红色泡沫痰、SpO₂骤降，立即端坐位、高流量氧，通知医生；2.张力性气胸：突发血压下降、颈静脉怒张、气管左偏，立即用14G针头第二肋间穿刺减压，同时快速补液；3.胸膜反应：引流过程中出现冷汗、心率<50次/分，暂停操作，予阿托品0.5mgiv；4.感染：体温>38°C、白细胞>10×10⁹/L、引流液浑浊，留取培养，按医嘱升级抗生素。（八）拔管护理1.指征：胸片示肺完全复张，24h无气泡，24h引流量<100ml，颜色清亮；2.方法：上午医生剪除固定线，嘱患者屏气末深吸气后快速拔管，护士立即用凡士林纱布“8”字封闭，加压包扎24h；3.观察：拔管后2h内每30min测呼吸音、皮下气肿，夜间若出现捻发音，用记号笔圈出范围并记录。（九）出院准备1.运动处方：①1月内禁止篮球、举重、潜水；②2周后可快走3km，心率<（220-年龄）×60%；③3月后复查胸片无异常，可逐步恢复非对抗性运动。2.预警信号：突发胸痛、呼吸困难、干咳，立即就近医院拍胸片；3.生活方式：避免用力屏气排便，每日膳食纤维25g，必要时乳果糖10ml睡前口服；4.随访：出院后1周、1月、3月胸外科门诊复查，携带引流前后胸片对比。五、护理评价术后第3日查房：患者精神佳，SpO₂97%（停氧），右肺呼吸音恢复；NRS2分，咳嗽时无剧痛；SAS46分，夜间睡眠7h；痰液白色易咳，无湿啰音；步行120m无不适，ADL评分90分；胸片示右肺复张95%，引流瓶无气泡，24h量80ml，医生予拔管。患者能完整复述“三步咳嗽、带管洗澡、复发信号”，掌握率100%。六、典型护理情景再现时间：术后第1日20：30情景：患者按铃主诉“胸口突然发紧，像被石头压住”。护士：郑某某（责任护士）处理：1.立即调高氧流量至5L/min，半卧位45°，测SpO₂93%，RR30次；2.观察水封瓶：气泡溢出呈“喷射状”，高度6cm，考虑咳嗽导致胸管口短暂贴壁复张；3.指导患者“缩唇呼吸”降低胸腔压力，同时双手按压切口，减轻咳嗽震动；4.3min后患者症状缓解，SpO₂升至96%，气泡恢复“间断”溢出；5.记录事件并交班，次日晨复查胸片未见新增积气。七、知识拓展——胸管固定“双叉法”材料：宽2.5cm、长20cm弹性胶布2条、无菌纱布1块。步骤：1.胸管出皮处垫折叠纱布，吸收渗液；2.第一条胶布中间5cm纵向剪开呈“Y”形，分叉端分别顺时针、逆时针环绕胸管1周，未分叉端贴于胸壁；3.第二条胶布重复，位置与第一条呈90°交叉，形成“十”字桥；4.胶布外再用透明敷料覆盖，防水防菌；5.每48h更换，若渗血>2cm×2cm随时更换。八、护理记录示范日期：术后第2日08：00T36.7°C，P82次/分，R24次/分，BP118/70mmHg，SpO₂96%（2L/min）。右肺呼吸音较前增强，水封瓶气泡少量间断。患者已完成三球呼吸训练900ml×10次，步行50m无不适。疼痛NRS2分，夜间睡眠6.5h。早餐进食鸡蛋2个、牛奶250ml，无腹胀。心理评估：表情放松，主动询问“何时能拔管”。继续执行呼吸锻炼、疼痛预防、早期活动计划。九、护理小结（内部交流）张某某属典