静脉血栓栓塞症风险评估与管理制度

静脉血栓栓塞症风险评估与管理制度第一章制度总则1.1立法依据《基本医疗卫生与健康促进法》第三十八条、《医疗质量管理办法》第十三条、《医院感染管理办法》第十条、《静脉血栓栓塞症防治指南（2021版）》及《三级医院评审标准（2022版）》共同构成本制度的上位法源。1.2适用范围本制度覆盖本院所有住院病区、日间手术中心、急诊留观区、康复医学科、产科、肿瘤科、介入科、麻醉科、影像科、检验科、信息科、药学部、护理部、医务部、质量管理科、病案科、医保办、后勤保障部。1.3管理目标到2025年底，住院患者VTE风险评估率≥98%，中高危患者预防措施落实率≥95%，医院相关性VTE发生率≤0.3‰，致死性肺栓塞“零发生”。第二章组织与职责2.1VTE管理委员会主任委员由医疗副院长担任，副主任委员由医务部主任、护理部主任担任，委员包括血管外科、呼吸与危重症医学科、肿瘤科、骨科、产科、麻醉科、药学部、信息科、质管科、医保办、后勤保障部负责人。委员会每季度召开一次例会，遇重大事件48小时内启动临时会议。2.2三级责任人（1）院级：委员会主任对制度有效性负最终责任；（2）科级：科室主任为科室VTE防治第一责任人，负责资源配置、培训考核、持续改进；（3）床旁：主管医师为直接责任人，负责风险评估、预防方案制定、知情告知、病程记录、效果评价。2.3护理垂直管理护理部设VTE联络护士（每40张床1名），负责床旁评估复核、物理预防装置使用指导、患者教育、数据录入、不良事件上报。2.4信息科职责（1）维护“VTE智能预警系统”服务器7×24小时运行；（2）每月第3个工作日导出数据供委员会分析；（3）对系统误报率＞2%的算法模块48小时内完成补丁升级。2.5药学部职责（1）建立抗凝药物分级目录，明确低分子肝素、直接口服抗凝药（DOAC）的适应证、禁忌证、剂量调整表；（2）设置抗凝用药临床药师会诊班，每日8:00—17:30在线响应；（3）对出血事件≥2级的病例24小时内完成用药回顾并提交报告。第三章风险评估工具与流程3.1评估工具（1）外科患者：采用Caprini2005版，≥5分为高危；（2）内科患者：采用Padua，≥4分为高危；（3）产科患者：采用RCOG2015版，产后出血修正模型；（4）儿童：采用PedsPadua（2020版）；（5）肿瘤门诊化疗患者：采用Khorana，≥3分为高危。3.2评估时机（1）入院后8小时内完成首次评估；（2）术后6小时内、转科后2小时内、病情变化（如突发心衰、感染、制动≥3天）时重新评估；（3）出院前24小时内进行最终评估并生成“出院VTE预防小结”。3.3电子系统嵌入医生在“入院记录”界面点击“VTE评估”按钮后，系统自动弹出对应量表，未填写则无法打印病历首页；系统同步抓取HIS诊断、实验室指标（血小板、肌酐、ALT、Hb）、体重、年龄，自动计算得分并标红高危项。3.4评估质控（1）科室质控员每日随机抽查10%病历，漏评率＞1%即触发科室整改；（2）医务部每月抽取每科5份病历，发现虚假评分（与病情不符）按“重大医疗缺陷”处理，扣科室质量分5分/例。第四章出血风险与禁忌证筛查4.1出血评分采用HASBLED，≥3分视为高出血风险，需在病程中单独列“出血风险知情告知”条目，患者或家属签字确认。4.2绝对禁忌（1）活动性大出血（咯血、呕血、颅内、椎管内、腹膜后）；（2）血小板＜50×10⁹/L；（3）既往肝素诱导血小板减少症（HIT）病史；（4）严重肾功能不全（eGFR＜15ml/min）且拟使用低分子肝素；（5）妊娠期禁用DOAC。4.3相对禁忌（1）近期手术（颅内、脊髓、眼科）＜72小时；（2）凝血酶原时间国际标准化比值（INR）＞2.5；（3）未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）。4.4多学科会诊对同时存在VTE高危与出血高危的疑难病例，主管医师24小时内发起MDT，血管外科、血液科、麻醉科、影像科、药学部共同制定“个体化平衡方案”，结论写入《VTEMDT会诊单》并附于病历。第五章预防措施分级与实施路径5.1基本预防（所有患者）（1）床尾抬高20°，避免腘窝受压；（2）每2小时协助翻身、屈伸踝关节10次；（3）每日饮水≥1500ml（除非心衰限制）；（4）戒烟宣教，控制血糖（围术期空腹血糖≤10mmol/L）。5.2物理预防5.2.1梯度压力弹力袜（GCS）（1）型号选择：测量小腿最大周径与大腿根部周径，选用膝长型或腿长型，压力20—30mmHg；（2）穿戴时机：术前2小时或术后回到病房即刻；（3）每日检查皮肤颜色、足背动脉搏动、趾端温度，出现水疱、缺血立即停用并报告。5.2.2间歇充气加压装置（IPC）（1）设置压力45mmHg，充气时间60秒，放气时间60秒；（2）每日使用≥18小时，病情允许下持续至下床活动；（3）设备编号与患者腕带扫码绑定，确保专机专用，防止交叉感染。5.3药物预防5.3.1低分子肝素（LMWH）（1）常规剂量：依诺肝素40mg皮下注射，每日一次；体重≥120kg者按0.5mg/kgq12h；（2）肾功能不全（eGFR15—30ml/min）剂量减半；（3）术后首次给药时机：出血风险低者术后6小时，出血风险高者术后12—24小时；（4）疗程：普外科、肿瘤科术后≥7天，骨科大手术≥14天，可延长至35天。5.3.2直接口服抗凝药（DOAC）（1）利伐沙班10mgqd，术后6—10小时开始，联合IPC至少5天；（2）阿哌沙班2.5mgbid，术后12—24小时开始；（3）用药前确认无合并强效CYP3A4/Pgp抑制剂或诱导剂；（4）出院带药不超过35天，门诊随访APP自动推送用药提醒。5.4联合预防Caprini≥7分或Padua≥6分且无高出血风险者，必须“药物+物理”联合；如出血风险高，则先单用物理，出血风险解除后加用药物。第六章围手术期特殊路径6.1术前（1）术前讨论模板新增“VTE风险”栏，必须填写Caprini分值、出血评分、预防方案；（2）麻醉科在术前访视单勾选“VTE中高危”标签，PACU护士提前准备IPC。6.2术中（1）手术时间＞3小时者，术中应用IPC；（2）全身麻醉联合硬膜外时，硬膜外导管拔除6小时后方可首次LMWH；（3）保持每小时尿量≥0.5ml/kg，防止血液浓缩。6.3术后（1）返回病房30分钟内完成首次评估复核；（2）术后第1、3、7天晨检由血管外科医师床旁超声筛查下肢近端静脉，发现血栓立即启动治疗剂量抗凝；（3）术后24小时内鼓励下床坐椅，48小时内下床行走≥50米。第七章产科与肿瘤专项管理7.1产科（1）产前：对既往VTE、肥胖BMI≥30、子痫前期等孕妇，自孕28周起每日LMWH0.2ml（2000IU），分娩前24小时停用；（2）产褥：阴道分娩后6小时、剖宫产后12小时恢复用药，持续至产后7天，高危者延长至6周；（3）母乳喂养：LMWH不进入乳汁，可安全哺乳；DOAC禁用。7.2肿瘤（1）门诊化疗前使用Khorana评估，高危者化疗首日给予利伐沙班10mgqd，疗程6个月；（2）留置中心静脉导管患者，每周复查D二聚体，升高＞2倍启动超声；（3）对多发转移、卧床＞4周者，考虑下腔静脉滤器置入，由介入科评估。第八章信息化闭环8.1预警界面电子病历弹窗颜色分级：绿色低危、黄色中危、橙色高危、红色极高危；红色弹窗需输入“预防方案”并拍照上传已签署的知情同意，否则30分钟后再次强制弹窗。8.2手机端医护版APP“VTE管家”可离线记录IPC使用时间，数据同步后自动生成“物理预防执行单”；患者版小程序每日推送踝泵运动视频，完成率＜80%的床位护士收到短信提醒。8.3大数据看板每日0:30自动抓取前日数据，更新以下指标：评估率、预防率、药物使用率、物理使用率、出血事件、VTE事件、经济损失（延长住院费用）；看板投屏至医务部大厅，红黄绿灯预警。第九章培训与考核9.1分层培训（1）新入职员工岗前3小时内完成“VTE基础”线上课程，满分100分，＜90分需补考；（2）住院医师规范化培训增加“VTE病例讨论”2学时，使用PBL教学；（3）护理部每季度组织“IPC穿戴技能比武”，前三名绩效加2分。9.2考核办法（1）理论：每年11月统一机考，题库随机80题，合格率≥95%；（2）操作：随机抽10名护士考核IPC穿戴时间≤3分钟且压力达标；（3）绩效：科室VTE预防率＜90%，扣发科室当月绩效5%；连续两次倒数第一，科主任诫勉谈话。第十章监测、报告与持续改进10.1事件定义（1）医院相关性VTE：入院时无DVT/PE，住院≥72小时后新发；（2）致死性PE：经尸检或临床判定直接死因；（3）重大出血：颅内、脊柱、腹膜后或需输血≥2单位。10.2报告时限（1）临床发现VTE立即电话报告医疗总值班，2小时内网报“医疗安全（不良）事件系统”；（2）科室7天内完成RCA（根因分析），提交PPT至委员会；（3）委员会30天内发布改进通报，并在院内OA公示。10.3改进工具采用PDCA循环：Plan—每月制定“降低VTE发生率”主题；Do—实施新流程；Check—数据对比；Act—标准化修订。2023年试点骨科，VTE发生率由0.9‰降至0.2‰，经验全院推广。第十一章应急预案11.1急性高危PE（收缩压＜90mmHg）（1）立即启动“蓝色代码”，通知PE快速反应团队（呼吸科、血管外科、ICU、麻醉科、放射科）；（2）15分钟内完成床旁超声心动图，30分钟内完成CTPA；（3）无禁忌者即刻静脉推注阿替普酶100mg，2小时滴完；（4）溶栓后肝素桥接，APTT维持50—70秒；（5）若溶栓禁忌，立即转介入科行导管内碎栓+局部低剂量溶栓；（6）术后转入ICU，24小时内复查血气、BNP、肌钙蛋白。11.2大面积DVT（股青肿）（1）患肢抬高30°，禁止按摩；（2）立即静脉肝素80U/kg负荷，之后18U/kg·h维持；（3）6小时内行AngioJet机械吸栓，必要时放置下腔静脉滤器；（4）术后第1、3、7天复查下肢静脉超声，观察血栓复发。11.3应急物资急诊科常备阿替普酶50mg×2支、肝素钠12500U×10支、一次性溶栓导管套件2套、无铅防护服5套；每月第1个工作日由药剂科、设备科联合盘点，近效期6个月药品及时更换。第十二章法律法规与责任追究12.1法律红线（1）未按制度进行风险评估造成患者VTE伤残，依据《民法典》第1218条承担侵权赔偿；（2）隐瞒或迟报VTE事件，依据《医疗纠纷预防与处理条例》第46条，对责任人警告直至吊销执业证书；（3）违规使用抗凝药物导致重大出血，依据《药品管理法》第144条，对处方医生罚款1—5万元。12.2院内惩戒（1）漏评、错评≥3例/季度，扣发责任人当月绩效30%，全院通报；（2）科室VTE发生率连续两季度高于国家平均值2倍，启动“科室停牌”程序：暂停该科新收治患者权限，限期整改1个月。第十三章附件与表单13.1表单清单（1）住院患者VTE风险评估表（含Caprini、Padua、RCOG、PedsPadua、Khorana五个子表，自动切换）；（2）出血风险评估表（HASBLED）；（3）VTE预防知情同意书（分药物、物理、联合三版本）；（4）VTEMDT会诊单；（5）VTE事件根因分析模板（鱼骨图+5Why）；（6）出院VTE预防小结（自动生成PDF，上传至云病历，患者微信扫码可下载）。13.2附件（1）本院VTE防治手册（2024版，图文并茂，扫码看踝泵运动视频）；（2）IPC、GCS清洁消毒标准操作视频（MP4格式，时长6分钟）；（3）抗凝药物剂量速