腹腔镜肝脏切除术

西安交通大学第一附属医院韩少山

2013.04.06

腹腔镜肝脏切除术腹腔镜肝脏切除术

——腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读目前，我国开展腹腔镜肝切除的中心虽多，但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶的局部切除。为推进腹腔镜肝切除的开展，中华医学会外科学分会肝脏学组专家，结合2008年Louisville宣言和国内的经验，共同讨论形成“腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）”。参考最新版“美国胃肠内镜外科医师学会手册（SAGESManual）”将本专家共识做一解读腹腔镜肝切除术的优势局部创伤小全身反应轻术野解剖清晰术后恢复快腹腔镜肝切除术的类型全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝切除术。手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除（

Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）以及肝移植供肝切取，由于手术操作难度较大，目前尚难以推广应用。腹腔镜肝切除术手术适应症良性疾病有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。有症状的局灶性结节增生、腺瘤。有症状或直径超过10cm的肝囊肿。肝内胆管结石等。肝脏恶性肿瘤原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。其他少见的肝脏恶性肿瘤

由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝癌切除术相同腹腔镜肝切除术手术禁忌症开腹肝切除禁忌症；不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧邻或直接侵犯大血管者；病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。术前准备患者一般状况的评估：

-无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症；

-肝功能Child分级在B级以上；

-吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。术前准备局部病灶的评估：

-分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料；

-了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除；

-对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。麻醉方式气管内插管全身麻醉（最常采用）；推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入，降低应激反应的程度，病人术中呼吸、循环波动平稳，术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。手术设备与器械设备：

-高清晰度摄像与显示系统；

-全自动高流量气腹机；

-冲洗吸引装置；

-录像和图像储存设备；

-超声设备及腹腔镜可调节超声探头。定位肿瘤的位置及边界，避免肿瘤不全切除；明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的走向和关系，减少出现镜下难以控制大出血的风险；病灶切除后探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况（肝静脉是否通畅）。

建议术中常规使用B超探查手术设备与器械一般器械：

-气腹针、5～12mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋；

-常规准备开腹肝切除手术器械。手术设备与器械特殊器械：

-主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合器（Endo-stapler）、超声刀、CUSA、Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀等；

-术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。术中体位、气腹压力一般采取仰卧位和头高足低位。CO2气腹压力建议维持在12～14mmHg（小儿建议为9～10mmHg），应避免较大幅度的气腹压变化。操作孔选取建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。术中入肝及出肝血流的处理

体积小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断入肝及出肝血流。大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切肝过程中的出血，常需阻断入肝及出肝血流。肝实质分离和创面处理各断肝工具均可用于分离肝实质，对于肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断肝。使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切割组织内的大血管完整离断。细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管道直径>3mm，需用钛夹处理。创面处理完后须再冲洗确认无出血和胆漏。如出血难以控制、出血量＞800mL或出现病人难以耐受气腹情况应立即中转开腹或扩大切口进行手术。行全腹腔镜肝脏切除术时，如因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难，可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。中转开腹应视为术中转换手术方式，不视为并发症。中转开腹的指征举例——腹腔镜左半肝切除术1）首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周围韧带，游离肝左叶。2）解剖第一肝门，可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并剪断，控制入肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离左肝管后夹闭。3）解剖第二肝门，分离出肝左静脉的主干后用可吸收夹夹闭或用7号丝线缝扎，控制出肝血流。如果左肝静脉游离困难，也可暂时不予处理，等待切肝至左肝静脉时再处理。4）沿肝缺血线左侧1cm标记肝切除线。沿肝脏膈面切开肝实质约1cm，在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质，当肝内管道直径大于3mm者，切断前需用钛夹夹闭，以防出血、胆漏。5）肝实质离断至第二肝门时采用血管切割闭合器离断肝左静脉。5）断面细小血管、胆管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，用缝合、微波凝固、钛夹钳夹等