心房颤动基层诊疗指南

心房颤动基层诊疗指南一、引言心房颤动（以下简称“房颤”）作为临床最常见的持续性心律失常，其发病率随着人口老龄化及心血管疾病危险因素的流行而逐年攀升。在我国，房颤已成为一个严峻的公共卫生挑战，尤其在基层医疗机构所服务的广大人群中，房颤的早期识别、规范管理与长期随访存在诸多未被满足的需求。基层医生作为健康中国建设的“守门人”，在房颤的一级预防、早期诊断、危险分层、治疗策略选择以及长期综合管理中扮演着不可或缺的角色。本指南旨在结合基层医疗实践的特点与需求，提供一套实用、清晰、基于当前最佳证据的房颤诊疗框架，以期提高基层医疗机构房颤管理的整体水平，改善患者预后，减轻社会疾病负担。二、房颤的诊断与评估（一）临床表现与识别房颤的临床表现多样，部分患者可无明显症状，仅在体检或因其他疾病就诊时偶然发现。有症状者，其主诉也不尽相同，最常见的包括心悸、气短、乏力，部分患者可出现头晕、胸闷甚至黑矇。值得注意的是，房颤的症状与心室率快慢、个体耐受性以及基础心脏病状况密切相关。一些患者可能以房颤的并发症为首发表现，如脑卒中（俗称“中风”）或短暂性脑缺血发作（TIA），这在老年患者中尤为常见。基层医生在接诊有上述症状的患者时，应高度警惕房颤的可能。详细的病史采集，包括症状特点、发作频率、持续时间、诱发因素以及既往有无类似发作史，对于初步判断至关重要。（二）诊断方法房颤的诊断主要依靠心电图（ECG）检查。1.常规心电图：是诊断房颤最简便、经济且常用的方法。典型表现为P波消失，代之以大小不等、形态各异、间距不均的f波，频率通常在____次/分，心室率极不规则（R-R间期绝对不齐）。若患者就诊时症状发作，常规心电图即可明确诊断。2.动态心电图（Holter）：对于阵发性房颤、症状发作不频繁或常规心电图未能捕捉到的房颤患者，动态心电图检查具有重要价值。它可以连续记录24小时甚至更长时间的心电活动，显著提高房颤的检出率。3.其他监测手段：对于发作频率更低的房颤，可考虑事件记录仪或植入式心电监测设备。随着技术的发展，一些具备心电监测功能的可穿戴设备（如智能手表、手环）也为房颤的筛查提供了新的途径，但其结果需结合临床及标准心电图进行确认。诊断房颤后，还需明确其类型，目前常用的分类包括：阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。这有助于判断预后及选择治疗策略。（三）初步评估与危险分层一旦确诊房颤，应对患者进行全面评估，以制定个体化的管理方案。评估内容应包括：1.卒中风险评估：这是房颤患者评估的重中之重。推荐使用CHA₂DS₂-VASc评分系统，该评分系统基于患者是否存在充血性心力衰竭、高血压、年龄（≥75岁为2分，65-74岁为1分）、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞病史（2分）、血管疾病（如心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）以及性别（女性为1分）等因素进行评分。评分越高，卒中风险越大。2.出血风险评估：在考虑抗凝治疗时，必须同时评估患者的出血风险。HAS-BLED评分是常用的工具，包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史或出血倾向、INR值不稳定、老年（如年龄>65岁）、药物（如联用抗血小板药物或非甾体抗炎药）或酒精等因素。该评分旨在识别高出血风险患者，以便加强监测和随访，而非拒绝抗凝治疗的依据。3.症状评估与生活质量影响：了解房颤症状对患者日常生活的影响程度，可采用相关量表（如EHRA评分）进行量化评估，这对于决定是否进行节律控制治疗具有指导意义。4.合并疾病与诱发因素：积极寻找并控制可能的合并疾病或诱发因素，如高血压、冠心病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征等，对房颤的管理至关重要。三、房颤的治疗原则与策略房颤的治疗目标包括：预防血栓栓塞事件（尤其是卒中）、控制心室率以改善症状、维持窦性心律（如条件允许且患者获益）以及治疗基础疾病和诱发因素。（一）抗凝治疗：预防卒中的基石对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性患者或≥3分的女性患者（或根据最新指南推荐的阈值），若无禁忌证，应长期口服抗凝药物以预防卒中。1.抗凝药物选择：*新型口服抗凝药（NOACs）：如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。NOACs具有起效快、半衰期短、无需常规监测凝血功能（部分药物在特定情况下仍需监测）、药物相互作用少等优点，在非瓣膜性房颤患者中，其疗效和安全性已得到大量临床研究证实，通常作为首选。*华法林：传统的口服抗凝药，价格相对低廉。但其治疗窗窄，需频繁监测INR并调整剂量，受食物和药物相互作用影响大。对于瓣膜性房颤（如风湿性二尖瓣狭窄）或无法使用NOACs的患者，华法林仍是重要选择。2.抗凝治疗的启动与停用：抗凝治疗应在医生指导下进行。启动前需充分评估获益与风险，并与患者及家属进行充分沟通。对于有高出血风险的患者，并非一律禁用抗凝，而是应更加谨慎地选择药物、密切监测，并积极纠正可逆性出血危险因素。抗凝治疗的疗程通常较长，甚至需要终身维持，除非患者卒中风险显著降低或出现严重禁忌证。（二）心室率控制控制心室率是房颤管理的基本策略，目标是缓解症状、改善心功能。对于大多数慢性房颤患者，尤其是老年或合并器质性心脏病的患者，心室率控制可能是主要甚至唯一的心率管理措施。1.控制目标：一般情况下，静息心室率控制在80次/分以下，中等程度活动后心室率控制在110次/分以下是可接受的。对于无症状或症状轻微的患者，可适当放宽控制目标。2.常用药物：*β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，是控制心室率的一线药物，尤其适用于合并冠心病、心力衰竭或高血压的患者。*非二氢吡啶类钙通道拮抗剂：如地尔硫䓬、维拉帕米，对控制静息及活动后心室率均有效，但禁用于严重心力衰竭或有房室传导阻滞的患者。*洋地黄类药物：如地高辛，主要适用于合并心力衰竭或静息心率快的患者，尤其适用于老年患者。但其对活动后心室率的控制效果欠佳，常需与其他药物联用。*胺碘酮：当其他药物无效或存在禁忌时，可考虑短期使用胺碘酮控制心室率。由于其长期使用副作用较多，一般不作为心室率控制的首选长期用药。选择药物时需综合考虑患者的基础疾病、耐受性及药物相互作用。（三）节律控制节律控制的目标是维持窦性心律，减少房颤复发，从而改善症状和生活质量。主要适用于症状明显、药物治疗无效或对心室率控制不满意的患者。1.药物复律与维持窦律：*复律药物：常用的有胺碘酮、普罗帕酮（心律平）、氟卡尼等。药物复律应在有监护条件的医疗机构进行，并注意监测副作用。*维持窦律药物：对于成功复律后的患者，可考虑使用抗心律失常药物预防房颤复发。选择药物时需权衡疗效、安全性及患者耐受性。胺碘酮维持窦律效果较好，但长期使用需监测甲状腺功能、肺功能及肝功能等。2.电复律：对于血流动力学不稳定的房颤患者（如伴有严重低血压、休克、急性心力衰竭），应立即行同步直流电复律。对于药物复律失败或不适合药物复律的患者，也可考虑电复律。电复律前需评估血栓风险，必要时先行抗凝治疗。3.导管消融治疗：对于药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤患者，导管消融术是一种有效的治疗手段，其成功率较高。对于部分持续性房颤患者，导管消融也可作为二线治疗选择。但该技术要求较高，通常需在有经验的上级医院进行。基层医生应识别适合转诊进行导管消融的患者。节律控制并非对所有患者都适用，应个体化评估其获益与风险。四、基层管理与随访基层医疗卫生机构是房颤长期管理和随访的主战场。建立规范化的随访制度对于改善患者预后至关重要。（一）随访频率与内容1.随访频率：根据患者的病情稳定程度和治疗方案确定。初始治疗或病情不稳定者，随访应较频繁（如每1-2周一次）；病情稳定后，可适当延长至每1-3个月一次。2.随访内容：*症状评估：了解患者房颤症状的变化情况，有无心悸、气短等不适。*心率与血压监测：定期测量静息及活动后心率、血压，评估心室率控制情况。*药物疗效与不良反应监测：询问患者用药依从性，有无药物相关副作用（如出血倾向、心动过缓、乏力等）。对于使用华法林的患者，需定期监测INR值；使用NOACs的患者，虽无需常规监测凝血指标，但需关注肾功能变化（尤其老年患者或合并慢性肾病者）。*卒中与出血事件监测：警惕有无卒中或出血相关症状的出现。*合并疾病管理：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素。*生活方式指导：强调戒烟限酒、控制体重、规律运动、低盐低脂饮食、保持良好心态等。（二）患者教育对患者及其家属进行健康教育是房颤管理的重要组成部分。应向患者普及房颤的基本知识、潜在危害（尤其是卒中风险）、治疗方法（特别是抗凝治疗的重要性、必要性及可能的风险）、用药依从性的重要性以及如何识别紧急情况（如突发一侧肢体无力、言语不清、严重胸痛或呼吸困难等，应立即就医）。鼓励患者参与自我管理，如学会自测脉搏、记录症状等。（三）转诊指征基层医生应准确识别需要转诊至上级医院的房颤患者，包括：1.首次发现房颤，诊断不明确或分型困难者。2.症状严重，药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用者。3.考虑行节律控制（如导管消融）或电复律治疗者。4.疑似合并严重器质性心脏病（如严重心力衰竭、急性冠脉综合征）或其他系统疾病（如甲状腺功能亢进）者。5.发生血栓栓塞事件（如卒中、TIA）或严重出血并发症者。6.抗凝治疗有禁忌证或高出血风险，处理困难者。7.其他基层难以处理的复杂情况。转诊前应完善必要的检查（如心电图、心脏超声等），并整理好患者的临床资料，以便上级医院更好地进行诊治。五、结语心房颤动的管理是一项长期而复杂的系统工