烧伤患者呼吸道护理操作指南

烧伤患者呼吸道护理操作指南前言烧伤，尤其是大面积、重度烧伤，常伴随复杂的全身病理生理改变，呼吸道损伤及并发症是导致患者病情加重甚至死亡的重要原因之一。无论是热力直接损伤呼吸道黏膜（吸入性损伤），还是烧伤后全身炎症反应综合征、休克、感染等间接因素对呼吸功能的影响，均对临床护理工作提出了极高要求。本指南旨在系统梳理烧伤患者呼吸道护理的核心要点与规范操作，以期为临床护理人员提供专业、实用的指导，最大限度降低呼吸道相关并发症，改善患者预后。一、呼吸道护理评估对烧伤患者进行全面、动态的呼吸道评估是制定个性化护理方案的基础。（一）烧伤情况评估1.烧伤面积与深度：评估总体烧伤面积，重点关注头面部、颈部、前胸部烧伤情况，此类部位烧伤易合并吸入性损伤。2.烧伤部位：特别是口鼻周围、咽喉部有无烧伤、水疱、焦痂形成，声音有无嘶哑，有无鼻毛烧焦、口唇及口腔黏膜红肿、水疱、溃疡等吸入性损伤的直接征象。（二）呼吸功能评估1.呼吸状况：密切观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸急促、呼吸困难、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、鼻翼扇动等。2.咳嗽与咳痰：评估咳嗽的力量、频率，痰液的颜色、性质（稀薄、黏稠、泡沫状、血性）、量。3.生命体征与血氧饱和度：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度（SpO₂），SpO₂是反映呼吸道氧合状况的重要指标。4.肺部听诊：注意呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音、哮鸣音、呼吸音减弱或消失等。5.辅助检查：关注动脉血气分析结果，了解氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）及酸碱平衡情况。必要时结合胸部影像学检查（如胸片、CT）结果。6.意识状态：意识障碍可能影响呼吸中枢驱动及咳嗽排痰能力。二、呼吸道护理操作流程与要点（一）保持呼吸道通畅1.体位管理：*对于无休克或休克已纠正的患者，宜采取半卧位或高半卧位（床头抬高30°-45°），以利于呼吸、减轻颈部水肿对气道的压迫，并促进分泌物引流。*对于意识不清或躁动患者，应适当约束，防止坠床及意外拔管，并将头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物误吸。2.清理呼吸道分泌物：*有效咳嗽与排痰：鼓励并指导清醒患者进行有效咳嗽。协助患者取坐位或半卧位，深吸气后屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力者，可按压胸骨上窝处，刺激气管引发咳嗽反射。*叩背与体位引流：对于咳痰不畅者，可在餐前30分钟或餐后2小时进行叩背。操作者手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍患者背部（避开脊柱、肾区及伤口），利用振动使痰液松动。配合体位引流，使病变部位处于高位，利用重力作用促进痰液排出。*吸痰：当患者出现痰液黏稠不易咳出、听诊闻及湿啰音、SpO₂下降、气道压力升高等情况时，应及时吸痰。*经口/经鼻吸痰：适用于未建立人工气道但排痰困难的患者。选择合适型号的吸痰管（直径不超过气管内径的1/2），严格无菌操作。吸痰前给予高浓度氧气吸入1-2分钟。吸痰管插入至咽喉部（约15cm）时，打开负压，边旋转边缓慢退出，避免上下提插。动作轻柔，避免损伤黏膜。*经人工气道吸痰：适用于气管插管或气管切开患者。吸痰前同样需给予高浓度氧气。吸痰管应超过气管插管或气管切开套管末端，遇到阻力后稍后退，再打开负压吸引。吸痰过程中密切观察患者面色、SpO₂及生命体征变化，每次吸痰时间不超过15秒，两次吸痰间隔至少给予纯氧或高流量氧2分钟，避免吸痰导致的低氧血症。严格无菌操作，吸痰管一次性使用。3.湿化与温化气道：*未建立人工气道者：可采用超声雾化吸入或氧气驱动雾化吸入，湿化液可选用生理盐水、蒸馏水或加入祛痰药物（如氨溴索）、支气管扩张剂等。雾化时间一般为15-20分钟/次，每日2-3次。注意观察患者耐受情况，避免雾量过大导致缺氧或呛咳。*建立人工气道者：应持续进行气道湿化。可采用加热湿化器（HME），使吸入气体温度维持在32-37℃，相对湿度100%。也可采用间断气道内滴注湿化液（生理盐水），每次滴入量根据痰液黏稠度调整，一般成人5-10ml/次，儿童酌减，避免一次滴入过多引起气道痉挛或窒息。（二）氧疗护理1.给氧方式选择：根据患者缺氧程度及病情选择合适的给氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧（普通面罩、储氧面罩、文丘里面罩）等。对于严重低氧血症患者，可能需要无创或有创机械通气支持。2.氧流量与浓度调节：根据医嘱及SpO₂监测结果调节氧流量，维持SpO₂在95%-98%（对于慢性阻塞性肺疾病患者，可适当放宽至90%-92%）。避免长时间高浓度吸氧（FiO₂>60%）导致氧中毒。3.监测氧疗效果：持续监测SpO₂、呼吸频率、节律及意识状态，定期复查动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案。（三）病情观察与监测1.严密观察呼吸形态、频率、深度及节律变化，警惕呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生。ARDS早期表现为呼吸急促、SpO₂下降，吸氧难以纠正。2.监测生命体征：每1-2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，病情不稳定时适当增加监测频次。3.观察痰液的颜色、性质、量及气味，如出现大量脓性痰、痰中带血或咯血，提示可能合并感染或气道黏膜损伤。4.观察有无喉头水肿、声音嘶哑、吸气性呼吸困难等上呼吸道梗阻表现，特别是头面部烧伤或吸入性损伤患者，应警惕因水肿加重导致气道阻塞的危险，必要时做好紧急气管切开或气管插管的准备。5.监测意识状态：缺氧、二氧化碳潴留均可导致意识改变，如烦躁、嗜睡、昏迷等。（四）人工气道的护理（气管切开/气管插管）1.妥善固定：气管插管应使用胶布或专用固定带妥善固定于面颊部或颈部，防止脱出或移位。气管切开套管固定带应打死结，松紧度以能容纳一指为宜，注意观察颈部皮肤有无受压。每班检查并记录导管深度（气管插管门齿刻度或气管切开套管外露长度）。2.气囊管理：对于气管插管或带气囊的气管切开套管，应定时监测气囊压力，理想气囊压力为25-30cmH₂O（采用专用气囊测压表）。可采用最小漏气技术或最小闭合容积技术，避免气囊压力过高导致气管黏膜缺血坏死，或压力过低导致误吸。气囊放气前应充分吸净口腔及气囊上方的分泌物。3.气道湿化：见本指南“湿化与温化气道”部分，人工气道患者对湿化要求更高，确保湿化效果，防止痰痂形成堵塞气道。4.气管切开伤口护理：每日更换气管切开敷料1-2次，如有渗血、渗液应及时更换。观察伤口有无红肿、渗液、出血及肉芽组织生长情况。更换敷料时严格无菌操作，保持伤口周围皮肤清洁干燥。（五）呼吸机辅助呼吸的护理（如使用）1.熟悉呼吸机性能及参数：根据医嘱设置潮气量、呼吸频率、吸呼比、FiO₂、PEEP等参数，并密切观察各项监测指标，如气道压力、潮气量、分钟通气量等。2.保持呼吸机管路通畅：妥善固定呼吸机管路，避免扭曲、受压、折叠。及时倾倒管路中的冷凝水，防止反流进入气道。3.报警处理：密切观察呼吸机报警，常见报警原因包括气道阻塞、脱管、气源故障、电源故障等。发生报警时，应立即检查原因，及时处理，确保患者安全。4.预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：严格无菌操作，加强手卫生，抬高床头30°-45°，定时翻身叩背，及时吸痰，做好口腔护理（每6-8小时一次），使用声门下吸引的气管导管，定期更换呼吸机管路（一般每周1-2次，污染时及时更换）。（六）心理护理与健康教育1.心理护理：烧伤患者常因疼痛、容貌改变、担心预后等产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。护理人员应主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。对于建立人工气道无法言语的患者，可采用手势、写字板、图片等方式进行交流。2.健康教育：向患者及家属解释呼吸道护理的重要性，指导其配合完成有效咳嗽、深呼吸训练、体位引流等。告知氧疗、雾化吸入的注意事项。对于出院患者，指导其进行呼吸功能锻炼，注意保暖，预防呼吸道感染，定期复查。三、并发症的预防与处理1.吸入性肺炎：关键在于预防，及时清理呼吸道分泌物，避免误吸。一旦发生，应根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，并加强排痰。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：早期识别，及时纠正缺氧，改善通气，必要时行机械通气支持（如PEEP应用），同时积极治疗原发病，控制感染，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。3.气道狭窄：多因气道黏膜反复损伤、感染、瘢痕形成所致。重在预防，操作时动作轻柔，避免气道黏膜损伤，积极控制感染。严重狭窄者需介入或手术治疗。4.气压伤：多因机械通气时潮气量过大、气道压力过高所致，表现为气胸、纵隔气肿等。应合理设置呼吸机参数，密切监测气道压力，一旦发生，立即行胸腔闭式引流等处理。四、护理记录详细记录呼吸道护理的全过程，包括：*评估所得的患者呼吸状况、痰液性质与量、肺部听诊情况、SpO₂及血气分析结果。*实施的护