2025年版临床病例练习题及答案

2025年版临床病例练习题及答案患者男性，56岁，因“间断胸骨后压榨性疼痛3天，加重2小时”于2024年11月15日急诊就诊。3天前患者于餐后快走时出现胸骨后压榨感，范围约手掌大小，无放射，伴轻度恶心、乏力，休息约5分钟缓解，未予重视。2小时前晨起排便时疼痛再次发作，程度较前明显加重，伴冷汗、心悸及下颌部酸胀，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）15分钟未缓解，由家属送诊。既往有“高血压病”8年，最高血压165/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病、脑血管病及家族性遗传病病史。查体：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（右上肢），SpO₂94%（未吸氧）。神清，急性病容，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音（右侧为著）。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。急诊辅助检查：心电图（就诊后5分钟）：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）：3.2ng/mL（参考值<0.04ng/mL）。心肌酶谱：CK890U/L（参考值26-140U/L），CK-MB82U/L（参考值0-24U/L）。B型钠尿肽（BNP）：1200pg/mL（参考值<100pg/mL）。血常规：WBC11.2×10⁹/L，N%82%，Hb145g/L，PLT235×10⁹/L。凝血功能：PT13.2秒（INR1.08），APTT35秒，D-二聚体0.8mg/L（参考值<0.5mg/L）。血糖（随机）：11.5mmol/L，肝肾功能、电解质未见明显异常（K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L）。胸部X线：双肺纹理增多，右下肺可见小片状模糊影，心影大小正常。问题1：该患者最可能的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？问题2：为明确诊断及指导治疗，需完善哪些关键检查？问题3：结合当前病情，列出首要的急诊处理措施（至少5项）。问题4：若患者入院2小时后突然出现意识丧失，心电监护示心室颤动，应如何紧急处理？问题5：患者经急诊PCI（左前降支近段植入支架1枚）后收入CCU，术后第2天出现尿量减少（<400mL/24h），复查BNP1800pg/mL，双肺湿啰音范围扩大至中肺野，考虑合并急性左心衰竭，此时治疗原则包括哪些？答案1：初步诊断：①ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血压病2级（很高危）；③2型糖尿病；④急性左心衰竭（Killip分级Ⅱ级）。需鉴别疾病：①主动脉夹层：多为撕裂样剧痛，向背部放射，双上肢血压差异>20mmHg，增强CT可鉴别；②肺血栓栓塞症：多有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，D-二聚体显著升高（常>5mg/L），血气分析提示低氧血症，CT肺动脉造影可确诊；③不稳定型心绞痛：胸痛持续时间<30分钟，心肌损伤标志物正常；④胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位相关，抗酸剂可缓解，无心肌酶升高；⑤急性心包炎：胸痛与呼吸、体位相关，听诊可闻及心包摩擦音，心电图多导联ST段凹面向上抬高。答案2：关键检查：①冠状动脉造影（首选，明确罪犯血管及病变程度）；②床旁心脏超声（评估室壁运动、射血分数及有无室间隔穿孔等并发症）；③血气分析（评估氧合及酸碱平衡，患者SpO₂94%需警惕低氧血症）；④动态监测hs-cTnI及心肌酶（观察演变趋势，确认梗死范围）；⑤下肢静脉超声（患者D-二聚体轻度升高，需排除下肢深静脉血栓，降低肺栓塞风险）。答案3：首要急诊处理措施：①绝对卧床，持续心电监护（监测心率、心律、血压、SpO₂）；②吸氧（鼻导管2-4L/min，维持SpO₂≥95%）；③抗血小板治疗：顿服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（负荷剂量）；④抗凝治疗：静脉注射普通肝素5000U，后续以1000U/h维持（根据APTT调整）；⑤镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧）；⑥控制血压及心率：若疼痛缓解后血压仍高，可静脉泵入硝酸甘油（起始5μg/min，根据血压调整），目标收缩压<140mmHg；⑦控制血糖：静脉输注胰岛素（血糖>10mmol/L时），目标空腹6-8mmol/L，餐后<10mmol/L。答案4：心室颤动的紧急处理：①立即非同步电除颤（双向波200J，单向波360J）；②若除颤未成功，持续胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）；③静脉注射胺碘酮300mg（首剂），随后1mg/min维持；④纠正电解质紊乱（重点监测血钾，维持4.5-5.0mmol/L）；⑤复苏成功后转入ICU，行亚低温治疗（目标体温32-36℃，持续12-24小时）以保护脑功能。答案5：急性左心衰竭治疗原则：①利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射（必要时重复），目标尿量>1500mL/24h；②血管扩张剂：硝酸甘油静脉泵入（起始5μg/min，逐步增至100μg/min），降低心脏前后负荷（收缩压维持≥90mmHg）；③正性肌力药物：若血压低（收缩压<90mmHg），予多巴酚丁胺2-5μg/(kg·min)或左西孟旦0.1μg/(kg·min)；④控制心室率：无禁忌证时予美托洛尔静脉注射（目标静息心率55-60次/分）；⑤改善心肌重构：病情稳定后（48小时内）起始ACEI（如雷米普利2.5mgqd）或ARB（如缬沙坦40mgqd），逐步滴定至目标剂量；⑥严格液体管理：入量<出量（约500-1000mL/日），限制钠盐摄入（<2g/日）；⑦监测BNP及超声心动图（目标LVEF≥40%，BNP较前下降30%以上）。患者后续病程：急诊冠状动脉造影显示左前降支近段99%狭窄，TIMI血流1级，于病变处植入药物洗脱支架1枚，术后TIMI血流3级。术后第3天尿量恢复至1800mL/24h，双肺湿啰音消失，BNP降至850pg/mL，LVEF50%。术后1周病情稳定出院，出院带药包括