b超院感考核制度

PAGEb超院感考核制度一、总则（一）目的为加强医院超声科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医护人员的健康与安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本考核制度。（二）依据1.《医院感染管理办法》2.《消毒管理办法》3.《医疗机构消毒技术规范》4.《医院感染监测规范》等相关法律法规和行业标准（三）适用范围本考核制度适用于医院超声科全体工作人员，包括医生、护士、技师及其他相关人员。（四）考核原则1.依法依规原则：严格依据国家法律法规和行业标准进行考核，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观、公正地评价工作人员在医院感染防控工作中的表现。3.全面覆盖原则：涵盖超声科医院感染防控工作的各个环节，包括设备管理、操作流程、消毒隔离、人员培训等。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时整改，不断完善医院感染防控措施，持续提高防控水平。二、考核内容与标准（一）设备管理1.B超设备的清洁与消毒每次检查结束后，应及时对探头进行清洁，使用符合要求的清洁消毒产品，按照规定的方法和频率进行消毒。考核标准为：清洁消毒操作规范，无遗漏，探头清洁度良好，消毒记录完整。每周对B超设备表面进行擦拭消毒，保持设备外观清洁。考核标准为：设备表面无污渍、灰尘，消毒记录准确。2.设备维护与保养B超设备应定期进行维护保养，确保设备性能良好，减少因设备故障导致的医院感染风险。考核标准为：有完善的设备维护保养计划，按时执行，设备运行正常，故障报修及时处理。定期对设备的水路系统进行清洁消毒，防止细菌滋生。考核标准为：水路系统清洁消毒操作规范，水质检测合格，无异味。（二）操作流程1.检查前准备严格执行手卫生制度，检查前洗手或使用速干手消毒剂。考核标准为：手卫生依从性好，无违规行为。为患者提供一次性检查单、耦合剂探头套等，避免交叉感染。考核标准为：一次性用品使用规范，无重复使用现象。2.检查过程按照操作规程正确使用B超设备，避免因操作不当导致探头污染。考核标准为：操作熟练，无因操作失误引起的探头污染事件。检查过程中注意保护患者隐私，避免不必要的暴露。考核标准为：尊重患者隐私，无投诉。3.检查后处理检查结束后，及时清理检查床及周围环境，更换一次性用品。考核标准为：检查床及周围环境清洁整齐，一次性用品处理规范。妥善处理医疗废物，按照分类收集、专人管理、集中处置的原则进行处理。考核标准为：医疗废物分类准确，交接记录完整，无违规处置现象。（三）消毒隔离1.检查室环境清洁与消毒每日对检查室进行清洁，地面、桌面等物体表面保持清洁无污渍。考核标准为：检查室环境整洁，无明显灰尘、污渍。定期对检查室进行空气消毒，采用合适的消毒方法和频率，确保空气质量符合标准。考核标准为：空气消毒记录完整，空气质量检测合格。2.个人防护工作人员在检查过程中应根据需要佩戴口罩、帽子、手套等防护用品。考核标准为：防护用品佩戴符合要求，无违规行为。接触不同患者时应更换手套，避免交叉感染。考核标准为：手套更换及时，无因手套使用不当导致的感染事件。（四）人员培训1.医院感染知识培训定期组织工作人员参加医院感染知识培训，培训内容包括法律法规、消毒隔离技术、职业防护等。考核标准为：培训计划制定合理，按时组织培训，工作人员掌握相关知识，培训记录完整。新入职人员应接受医院感染知识岗前培训，经考核合格后方可上岗。考核标准为：新入职人员培训合格率达到100%。2.技能培训定期开展B超操作技能培训，提高工作人员的操作水平，减少因操作不当导致的医院感染风险。考核标准为：培训计划执行良好，工作人员操作技能熟练，无因操作失误引起的感染事件。组织消毒隔离技能培训，确保工作人员掌握正确的消毒方法和流程。考核标准为：工作人员消毒隔离技能考核合格，操作规范。三、考核组织与实施（一）考核组织成立医院超声科院感考核小组，由超声科主任担任组长，护士长及相关业务骨干为成员。考核小组负责制定考核计划、组织实施考核工作、汇总考核结果并提出整改意见。（二）考核周期考核分为定期考核和不定期考核。定期考核每季度进行一次，全面评估超声科医院感染防控工作情况；不定期考核根据实际工作需要随时开展，重点检查突发问题或关键环节的执行情况。（三）考核方式1.现场检查：考核小组对超声科各检查室、设备间等进行现场查看，检查设备管理、操作流程、消毒隔离等执行情况。2.资料查阅：查阅消毒记录、培训记录、医疗废物交接记录等相关资料，核实工作的真实性和规范性。3.人员访谈：与工作人员进行交流，了解其对医院感染防控知识的掌握程度和实际执行情况。（四）考核评分考核采用百分制评分法，各项考核内容根据重要程度设定相应分值。具体评分标准如下：1.设备管理（30分）B超设备的清洁与消毒（15分）清洁消毒操作规范，无遗漏，探头清洁度良好，消毒记录完整（1215分）基本符合要求，但存在少量不规范情况（911分）存在较多不规范情况，探头清洁度较差或消毒记录不完整（68分）清洁消毒操作严重不规范，探头污染严重或无消毒记录（05分）设备维护与保养（15分）有完善的设备维护保养计划，按时执行，设备运行正常，故障报修及时处理（1215分）基本符合要求，但存在个别维护保养不及时或设备小故障处理不及时情况（911分）维护保养计划执行不到位，设备存在一定故障隐患（68分）设备维护保养混乱，故障频发，影响正常工作（05分）2.操作流程（30分）检查前准备（10分）严格执行手卫生制度，手卫生依从性好，为患者提供一次性用品规范（810分）基本符合要求，但存在偶尔手卫生不规范或一次性用品使用不当情况（存在较多手卫生违规行为或一次性用品重复使用现象（46分）手卫生严重不规范，一次性用品使用混乱（03分）检查过程（10分）操作熟练，无因操作失误引起的探头污染事件，尊重患者隐私（810分）基本符合要求，但存在个别操作失误或患者隐私保护不到位情况（操作失误较多，探头污染风险增加或患者投诉较多（46分）操作严重失误，导致探头污染或患者隐私受到严重侵犯（03分）检查后处理（10分）检查结束后及时清理环境，更换一次性用品，医疗废物处理规范（810分）基本符合要求，但存在清理不及时或医疗废物交接记录不完整情况（清理不彻底，一次性用品处理不当或医疗废物分类不准确（46分）环境脏乱差，医疗废物违规处置（03分）3.消毒隔离（25分）检查室环境清洁与消毒（15分）检查室环境整洁，空气消毒记录完整，空气质量检测合格（1215分）基本符合要求，但存在偶尔环境清洁不到位或空气消毒记录不规范情况（911分）环境清洁较差，空气消毒不达标或记录缺失（68分）检查室环境脏乱，空气严重污染（05分）个人防护（10分）工作人员防护用品佩戴符合要求，接触不同患者更换手套及时（810分）基本符合要求，但存在个别防护用品佩戴不规范或手套更换不及时情况（防护用品佩戴频繁违规或手套使用混乱（46分）在检查过程中完全不佩戴防护用品（03分）4.人员培训（15分）医院感染知识培训（8分）培训计划制定合理，按时组织培训，工作人员掌握相关知识，培训记录完整（68分）基本符合要求，但存在培训计划执行不严格或工作人员掌握知识不扎实情况（45分）培训计划执行较差，工作人员对相关知识掌握不足（23分）未开展培训或培训效果差（01分）技能培训（分）培训计划执行良好，工作人员操作技能熟练，消毒隔离技能考核合格（68分）基本符合要求，但存在个别工作人员技能不熟练或消毒隔离操作不规范情况（45分）培训效果不佳，多数工作人员技能水平有待提高（23分）未组织技能培训或工作人员技能严重不足（01分）（五）考核结果反馈考核结束后，考核小组应及时向超声科全体工作人员反馈考核结果。对于考核成绩优秀的个人或小组给予表扬和奖励；对于考核不合格的个人或存在问题较多的环节，下达整改通知书，明确整改要求和期限，并跟踪整改情况。四、考核结果应用（一）与绩效挂钩将医院感染防控考核结果与工作人员的绩效奖金挂钩。考核成绩优秀的工作人员给予适当的绩效加分和奖励；考核不合格的工作人员扣除一定比例的绩效奖金，并要求参加补考或专项培训，直至考核合格。（二）作为晋升依据医院感染防控考核结果作为工作人员职称晋升、岗位聘任的重要参考依据。连续考核成绩优秀的工作人员在同等条件下优先晋升；考核不合格的工作人员在晋升或聘任时予以限制。（三）持续改进通过考核结果分析