杭州市医保考核制度

PAGE杭州市医保考核制度一、总则（一）目的为加强杭州市医疗保险基金的管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家和省、市有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本市实际，制定本考核制度。（二）适用范围本考核制度适用于杭州市行政区域内所有参与医疗保险服务的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应遵循客观事实，公平公正地评价定点医药机构的医保服务质量。2.科学合理原则：考核指标和方法应科学合理，具有可操作性和针对性，能够准确反映定点医药机构的医保工作情况。3.动态管理原则：根据医保政策的调整和定点医药机构的服务变化，适时调整考核内容和标准，实行动态管理。4.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的定点医药机构给予奖励，对存在问题的机构进行督促整改，形成有效的激励约束机制。二、考核组织与职责（一）考核组织成立杭州市医保考核工作领导小组（以下简称“领导小组”），由市医保部门主要负责人担任组长，相关部门负责人为成员。领导小组下设办公室，负责考核工作的组织协调和日常工作。（二）职责分工1.领导小组职责研究制定医保考核工作的政策、制度和重大事项。审定考核方案、考核结果及相关奖惩措施。协调解决考核工作中出现的重大问题。2.考核办公室职责负责制定具体的考核实施方案，明确考核指标、标准、方法和程序。组织实施考核工作，收集、整理和分析考核数据。撰写考核报告，提出考核结果和奖惩建议。负责考核资料的归档和管理。3.其他相关部门职责市医保部门各业务科室按照职责分工，负责对定点医药机构医保业务的日常监督检查，并提供考核所需的数据和资料。财政部门负责对医保基金的收支管理进行监督，配合做好考核工作。卫生健康部门负责对医疗机构的医疗服务质量进行监管，协助医保部门做好相关考核工作。市场监管部门负责对定点零售药店的药品质量、经营行为等进行监督检查，配合医保部门开展考核工作。三、考核内容与标准（一）医保服务管理1.机构管理定点医药机构应严格遵守医保政策法规，建立健全内部医保管理制度，明确医保管理职责和工作流程。设立专门的医保管理部门或配备专（兼）职医保管理人员，负责医保业务的日常管理和协调。定期对医保管理人员进行培训，提高其业务水平和服务能力。考核标准：未建立健全内部医保管理制度的，扣[X]分；未设立专门医保管理部门或未配备专（兼）职医保管理人员的，扣[X]分；医保管理人员未按要求参加培训的，每人次扣[X]分。2.信息系统管理定点医药机构应按照医保部门的要求，及时准确地上传医保结算数据，确保信息系统与医保部门的系统对接顺畅。加强信息系统安全管理，防止医保信息泄露和数据丢失。配合医保部门做好信息系统的升级改造和维护工作。考核标准：未按时准确上传医保结算数据的，每次扣[X]分；信息系统出现安全事故导致医保信息泄露或数据丢失的，扣[X]分；未配合医保部门做好信息系统升级改造和维护工作的，扣[X]分。3.医保政策宣传定点医药机构应在显著位置公示医保政策、就医流程、报销标准等信息，方便参保人员了解。定期组织医保政策培训和宣传活动，提高参保人员对医保政策的知晓率和理解度。考核标准：未在显著位置公示医保政策等信息的，扣[X]分；未定期组织医保政策培训和宣传活动的，每次扣[X]分。（二）医疗服务质量1.医疗行为规范定点医疗机构应严格执行医疗服务规范和诊疗常规，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。严禁挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等违规行为。规范医疗文书书写，确保医疗记录真实、准确、完整。考核标准：发现不合理检查、治疗、用药行为的，每项次扣[X]分；存在挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等违规行为的，每次扣[X]分；医疗文书书写不规范的，每份扣[X]分。2.医疗服务质量定点医疗机构应加强医疗质量管理，提高医疗技术水平，保障医疗安全。建立健全医疗质量监控和评价机制，定期对医疗服务质量进行自查自纠。积极开展医疗服务满意度调查，及时处理患者投诉和建议。考核标准：发生医疗事故或严重医疗差错的，扣[X]分；未建立医疗质量监控和评价机制的，扣[X]分；医疗服务满意度低于[X]%的，扣[X]分。3.药品和医用耗材管理定点医药机构应严格执行药品和医用耗材的采购、验收、储存、使用等管理制度，确保药品和医用耗材质量安全。规范药品和医用耗材的使用行为，严禁超量用药、滥用药品和医用耗材等违规行为。按规定做好药品和医用耗材的医保支付结算工作。考核标准：发现药品和医用耗材质量问题的，每次扣[X]分；存在超量用药、滥用药品和医用耗材等违规行为的，每项次扣[X]分；未按规定做好医保支付结算工作的，每次扣[X]分。（三）医保费用结算1.费用申报定点医药机构应按照医保部门的规定，及时准确地申报医保费用，提供真实、完整的结算资料。不得虚报、瞒报、漏报医保费用。考核标准：未按时申报医保费用的，每次扣[X]分；申报资料不真实、不完整的，每次扣[X]分；虚报、瞒报、漏报医保费用的，追回违规费用，并按违规金额的[X]倍扣罚。2.费用结算定点医药机构应严格按照医保政策规定的结算标准和方式，与医保部门进行费用结算。不得擅自提高收费标准、分解收费项目或套用医保目录等违规结算行为。考核标准：发现擅自提高收费标准、分解收费项目或套用医保目录等违规结算行为的，每次扣[X]分；违规结算金额在[X]元以下的，追回违规费用，并按违规金额的[X]倍扣罚；违规结算金额在[X]元以上的，除追回违规费用和按规定扣罚外，暂停医保服务[X]个月。（四）医保基金使用效益1.基金使用率考核定点医药机构医保基金的使用效率，计算基金使用率指标。基金使用率=（实际医保结算金额/医保基金预算总额）×100%考核标准：基金使用率低于[X]%的，扣[X]分；高于[X]%且无合理原因的，扣[X]分。2.次均费用控制对定点医疗机构的次均门诊费用、次均住院费用等指标进行考核。次均费用应控制在合理范围内，不得高于全市平均水平。考核标准：次均门诊费用或次均住院费用高于全市平均水平的，每次扣[X]分。3.医保基金安全加强对定点医药机构医保基金安全的监管，防止基金跑冒滴漏。对发现的医保基金违规行为，及时进行查处，确保基金安全。考核标准：发生医保基金重大安全事故的，扣[X]分；发现医保基金违规行为未及时查处的，每次扣[X]分。四、考核方式与程序（一）考核方式考核采取日常检查、专项检查、年度综合考核相结合的方式进行。1.日常检查：由市医保部门各业务科室按照职责分工，对定点医药机构的医保服务情况进行不定期的日常监督检查。2.专项检查：根据医保工作重点和群众反映的热点问题，适时组织开展专项检查，对定点医药机构的特定医保业务进行深入检查。3.年度综合考核：每年年底，由考核办公室组织对定点医药机构进行年度综合考核，全面评价其年度医保服务工作情况。（二）考核程序1.制定方案：考核办公室根据本考核制度，结合年度医保工作重点，制定具体的考核实施方案，明确考核内容、标准、方法、时间安排等。2.组织实施：考核办公室按照考核实施方案，组织相关人员对定点医药机构进行考核。考核过程中，考核人员应认真查阅资料、实地查看、调查询问等，确保考核结果真实可靠。3.数据汇总与分析：考核结束后，考核人员应及时将考核数据进行汇总和分析，形成考核报告初稿。4.结果反馈与公示：考核办公室将考核报告初稿反馈给定点医药机构，征求其意见。定点医药机构如有异议，应在规定时间内提出书面申诉。考核办公室对申诉意见进行核实和处理后，将最终考核结果在一定范围内进行公示，公示期为[X]个工作日。5.结果审定与存档：公示无异议后，考核结果报领导小组审定。审定通过后，考核办公室将考核结果存档，并将考核结果通报给定点医药机构及相关部门。五、考核结果运用（一）奖励1.对年度考核结果优秀的定点医药机构，给予以下奖励：通报表扬，并颁发荣誉证书。在医保基金分配、医保定点资格延续等方面给予适当倾斜。优先推荐参加各类医保工作先进评选活动。2.对在医保服务管理、医疗服务质量、医保费用控制等方面表现突出的定点医药机构工作人员，给予个人奖励，包括表彰、奖励金等。（二）惩罚1.对年度考核结果不合格的定点医药机构，给予以下惩罚：责令限期整改，整改期限为[X]个月。整改期间，暂停医保费用结算[X]个月。整改期满后，进行复查。复查仍不合格的，取消医保定点资格。2.对存在违规行为的定点医药机构，根据违规情节轻重，给予相应的处罚：追回违规费用，并按违规金额的[X]倍扣罚。暂停医保服务[X]个月至[X]年。取消医保定点资格。3.对定点医药机构工作人员的违规行为，按照相关规定进行严肃处理，包括警告、罚款、辞退等，并将处理结果通报所在单位。六、申诉与处理（一）申诉定点医药机构