居民健康档案归档制度

PAGE居民健康档案归档制度一、总则（一）目的居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康管理的重要载体。建立健全居民健康档案归档制度，旨在确保居民健康档案的规范、完整、准确、安全，提高医疗卫生服务质量，为居民的健康管理和疾病防治提供有力支持，依据相关法律法规和行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内各级各类医疗卫生机构及其工作人员在居民健康档案的建立、收集、整理、归档、保管、利用等工作中的行为规范。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保居民健康档案管理工作合法合规。2.真实准确原则：如实记录居民的健康信息，保证档案内容真实可靠，数据准确无误。3.及时完整原则：及时收集、整理居民健康档案，确保档案资料的完整性，避免遗漏重要信息。4.安全保密原则：妥善保管居民健康档案，确保信息安全保密，防止居民个人信息泄露。5.方便利用原则：优化档案管理流程，便于医疗卫生机构及相关人员查阅、使用居民健康档案，提高服务效率。二、居民健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、职业、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：包括一般体格检查、实验室检查、影像学检查等，具体项目按照国家基本公共卫生服务规范要求执行。3.重点人群健康管理记录：06岁儿童：包括新生儿家庭访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等记录。孕产妇：包括孕早期、孕中期、孕晚期健康管理、产后访视等记录。老年人：包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等记录。慢性病患者：包括高血压、糖尿病等慢性病患者的随访记录，内容涵盖症状体征、用药情况、病情控制情况等。严重精神障碍患者：包括患者的个人信息、病情评估、随访服务等记录。4.其他医疗卫生服务记录：包括门诊诊疗记录、住院病历、预防接种记录、传染病报告记录、中医体质辨识与中医药保健服务记录等。（三）建档方式1.门诊建档：居民在医疗卫生机构就诊时，由接诊医生负责为其建立居民健康档案，并及时录入相关信息。2.入户建档：对于行动不便、卧床等特殊情况的居民，医疗卫生机构组织医务人员进行入户服务，为其建立居民健康档案。3.健康体检建档：在开展各类健康体检活动时，同步为居民建立居民健康档案。（四）建档要求1.医务人员应按照规范要求，认真询问居民基本信息、健康状况等，确保信息准确完整。2.健康体检记录应客观、真实，各项检查结果应准确无误，并及时录入居民健康档案系统。3.重点人群健康管理记录应按照相应服务规范的要求，按时、规范开展随访服务，并详细记录相关信息。4.建立居民健康档案时，应告知居民健康档案的作用、使用方式及保护个人隐私等相关事项，取得居民的理解和配合。三、居民健康档案的收集（一）收集主体各级各类医疗卫生机构负责本机构所产生居民健康档案的收集工作。（二）收集范围1.本机构门诊、住院、体检、预防接种、妇幼保健、慢性病管理、严重精神障碍管理等各类医疗卫生服务过程中形成的居民健康档案。2.由本机构负责组织实施的入户服务、社区卫生服务等活动中产生的居民健康档案。（三）收集时间1.门诊、住院等医疗卫生服务结束后，接诊医生或负责科室应及时将居民健康档案相关信息收集整理，并录入居民健康档案系统。2.各类健康体检活动结束后，应在规定时间内将居民健康档案收集汇总。3.重点人群健康管理服务过程中，每次随访服务结束后，应及时将随访记录收集归档。（四）收集要求1.医疗卫生机构应建立健全居民健康档案收集管理制度，明确专人负责收集工作，确保档案收集的及时性和准确性。2.收集的居民健康档案应完整、齐全，包括纸质档案和电子档案。纸质档案应按照规定的格式和内容填写，字迹清晰、工整；电子档案应与纸质档案内容一致，数据准确无误。3.对于在医疗卫生服务过程中未能及时完成的居民健康档案信息，应在后续工作中及时补充完善，并进行收集归档。四、居民健康档案的整理（一）整理原则居民健康档案整理应遵循档案形成规律和特点，保持档案之间内在联系，并便于保管和利用。（二）整理内容1.分类：居民健康档案按照个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等类别进行分类。2.排序：每类档案按照时间顺序或逻辑顺序进行排序，确保档案资料的连贯性和系统性。3.编号：为每份居民健康档案赋予唯一的编号，编号应便于识别和管理。4.装订：纸质居民健康档案应按照一定的规格进行装订，确保档案整齐、牢固。（三）整理要求1.整理居民健康档案时，应认真核对档案内容，确保信息准确无误。对于存在错误或不完整的数据，应及时与相关人员核实并进行更正补充。2.整理过程中应注意保护居民个人隐私，避免泄露居民健康信息。3.整理后的居民健康档案应符合档案管理的规范要求，便于查阅和使用。五、居民健康档案的归档（一）归档主体各级各类医疗卫生机构负责本机构居民健康档案的归档工作。（二）归档方式居民健康档案采用纸质档案与电子档案同步归档的方式。1.纸质档案归档：将整理好的纸质居民健康档案按照类别、编号顺序进行排列，装入档案盒，并在档案盒上标明档案类别、年度、起止编号等信息，存放在专门的档案库房。2.电子档案归档：将居民健康档案电子数据备份存储在专用服务器或存储设备上，并按照档案管理要求进行分类、编号、存储，确保电子档案的安全、完整和可检索利用。（三）归档时间1.每月末，医疗卫生机构应将当月收集整理的居民健康档案进行归档。2.年度终了后，应对全年的居民健康档案进行全面归档整理，形成年度档案资料。（四）归档要求1.归档的居民健康档案应内容完整、资料齐全，纸质档案与电子档案应相互对应、一致。2.档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等条件，确保档案的安全保管。3.建立居民健康档案归档登记制度，详细记录档案的归档时间、类别、数量、起止编号等信息，便于查询和管理。六、居民健康档案的保管（一）保管主体各级各类医疗卫生机构负责本机构居民健康档案的保管工作。（二）保管期限居民健康档案的保管期限按照国家有关规定执行，一般为居民年满65周岁后的20年。（三）保管要求1.档案库房管理：档案库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合档案保管要求。配备必要的消防、防盗、防虫、防潮、防光、防尘等设施设备，并定期进行检查维护，确保设施设备正常运行。档案库房应设置专门的档案架（柜），按照档案类别、年度、编号顺序存放档案，便于查找和管理。2.档案安全管理：建立健全居民健康档案安全保密制度，严格限制非档案管理人员进入档案库房。对档案管理人员进行安全保密教育，提高安全意识，防止居民健康信息泄露。加强对档案库房的安全巡查，及时发现和处理安全隐患。3.档案信息化管理：建立居民健康档案电子信息管理系统，实现档案信息的电子化存储、检索、利用和共享。定期对电子档案进行备份，备份数据应存储在不同的介质上，并异地存放保管，防止数据丢失。加强对电子信息管理系统的维护和管理，确保系统安全稳定运行，防止信息被篡改或丢失。七、居民健康档案的利用（一）利用主体各级各类医疗卫生机构及其工作人员、相关政府部门、公共卫生机构等在履行职责过程中，可按照规定利用居民健康档案。（二）利用范围1.医疗卫生机构为居民提供连续、综合、个性化的医疗卫生服务，根据居民健康档案信息进行疾病诊断、治疗、康复指导等。2.公共卫生机构开展各类公共卫生服务项目，如疾病预防控制、妇幼保健、慢性病管理等，依据居民健康档案信息制定工作计划、评估服务效果等。3.相关政府部门在制定卫生政策、规划卫生资源配置等工作中，参考居民健康档案数据。（三）利用方式1.查阅：经授权的人员可在规定的场所查阅居民健康档案，查阅时应严格遵守档案查阅制度，不得擅自涂改、损毁、抽取、撤换档案资料。2.借阅：因工作需要借阅居民健康档案的，应办理借阅手续，注明借阅目的、借阅期限等，并按时归还。借阅期间应妥善保管档案，不得转借他人或用于非工作用途。3.信息共享：通过居民健康档案信息管理系统，实现医疗卫生机构之间、医疗卫生机构与公共卫生机构之间、医疗卫生机构与相关政府部门之间的居民健康档案信息共享，提高信息利用效率。（四）利用要求1.利用居民健康档案时，应严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业规范，保护居民个人隐私。2.医疗卫生机构及其工作人员应按照规定的程序和权限利用居民健康档案，不得违规操作。3.对于在居民健康档案利用过程中获取的信息，应妥善保管，不得泄露或用于其他非法目的。八、监督与考核（一）监督主体卫生健康行政部门负责对辖区内各级各类医疗卫生机构居民健康档案归档制度的执行情况进行监督检查。（二）监督内容1.居民健康档案的建立、收集、整理、归档、保管、利用等工作是否符合本制度及相关法律法规、行业标准的要求。2.居民健康档案的内容是否真实、准确、完整，档案资料是否及时归档。3.居民健康档案的安全保密措施是否落实到位，有无信息泄露情况。4.居民健康档案信息管理系统的运行是否正常，数据是否安全可靠。（三）考核方式1.卫生健康行政部门定期组织对医疗卫生机构居民健康档案管理工作进行考核，考核可采取现场检查、查阅资料、数据比对等方式进行。2.建立居民健康档案管理工作考核指标体系，对医疗卫生机构居民健康档案的建档率、