医院艾滋病病毒职业暴露应急预案

医院艾滋病病毒职业暴露应急预案第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《艾滋病防治条例》《职业病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T2132021）《WS/T3112020医院隔离技术规范》《WS/T3122021医院感染监测标准》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强艾滋病病毒职业暴露处置工作的通知》（国卫办疾控函〔2019〕934号）。1.2适用范围本预案适用于××省××医院（含直属院区、医联体成员单位、规培基地、第三方实验室、后勤社会化公司）所有工作人员、进修生、实习生、志愿者、外包人员、临时维修人员、保洁员、护工、尸体转运人员等。1.3工作目标在暴露后2小时内完成风险评估与暴露后预防（PEP）处方开具，24小时内完成首次服药，72小时内完成HIV、HBV、HCV基线检测；暴露后6周、12周、6个月、12个月完成随访；暴露感染率控制在0.1%以下；职业暴露信息直报率100%；纠纷处置结案率100%。第二章组织体系与职责2.1应急指挥机构医院成立“艾滋病病毒职业暴露应急指挥部”（以下简称“指挥部”），院长任总指挥，分管副院长任副总指挥，成员含院感科、医务部、护理部、检验科、药学部、疾控科、法务部、工会、财务科、宣传科、信息中心、后勤保障部、安全保卫科。指挥部下设“办公室”挂靠院感科，实行24小时值班制，值班电话0571××××××××，内线6666。2.2专业小组（1）风险评估组：院感科＋当事科室主任＋感染科高级医师，30分钟内完成暴露级别判定。（2）处方与用药组：感染科抗病毒治疗门诊（ATP）高年资医师＋药师，1小时内完成PEP处方、用药教育、费用减免审批。（3）检验随访组：检验科＋疾控科，负责基线及动态血清学检测、信息直报、档案管理。（4）心理干预组：心理科＋社工部，负责暴露后24小时内心理量表评估、危机干预、长期随访。（5）纠纷处置组：法务部＋工会＋医务科，负责与患方、保险公司、人社局、医保局沟通，7日内形成法律意见书。（6）物资保障组：后勤保障部＋药学部，确保PEP用药、冷链、急救包、个人防护装备（PPE）库存量≥医院月均暴露例数×3。2.3职责清单（节选）院感科：制定SOP、培训考核、事件调查、信息直报、整改追踪。科室主任：第一责任人，30分钟内到场，48小时内提交《科室整改报告》。当事人：立即局部处置、15分钟内口头报告、2小时内完成“职业暴露信息系统”填报。工会：48小时内启动互助基金，先行垫付PEP费用5000元/人。第三章风险评估与分级3.1暴露源分级（1）HIV阳性确诊：经Westernblot或核酸阳性。（2）HIV阳性未确诊：快速筛查阳性，尚未确认。（3）HIV状态不明：无法追踪或患方拒绝检测。（4）HIV阴性：实验室出具阴性报告且在窗口期外。3.2暴露途径分级一级：完整皮肤大量污染＞5min；二级：不完整皮肤/黏膜接触＜10min；三级：针刺、切割、咬伤，可见血液。3.3暴露级别综合判定低风险：一级＋HIV阴性；中风险：二级＋HIV状态不明；高风险：三级＋HIV阳性确诊。3.4判定工具采用《WHO2018职业暴露风险评估表》中文版，电子评分≥6分为高风险，3–5分为中风险，≤2分为低风险。第四章现场紧急处置流程4.1即时局部处理（“黄金5分钟”）（1）针刺/切割：立即由近心端向远心端轻柔挤压，禁止来回挤压；流动清水冲洗≥5min；75%乙醇或0.5%碘伏消毒3遍。（2）黏膜（眼、口、鼻）：0.9%氯化钠注射液持续冲洗≥15min，使用一次性眼部冲洗壶；口腔使用100ml含漱液交替漱口3次。（3）完整皮肤：0.5%碘伏擦拭2遍，无需包扎。4.2事件封存当事人佩戴双层手套，使用一次性镊子将针头/锐器放入“耐刺盒”；污染器械就地封存拍照，15分钟内交院感科贴封条，封存期≥30天。4.3口头报告当事人立即拨打6666，口述“姓名＋工号＋科室＋暴露时间＋暴露方式＋暴露源住院号”，值班人员同步启动录音。第五章暴露后预防（PEP）用药方案5.1用药指征高风险必须用药；中风险可用药；低风险不推荐使用，但尊重当事人意愿。5.2首选方案（2023版）替诺福韦（TDF）300mg＋恩曲他滨（FTC）200mg（合剂，商品名Truvada）每日1片＋多替拉韦（DTG）50mg每日1片，疗程28天。5.3替代方案（肾功能不全eGFR＜60ml/min）齐多夫定（AZT）300mgq12h＋拉米夫定（3TC）150mgq12h＋拉替拉韦（RAL）400mgq12h。5.4用药流程（1）1小时内：感染科ATP门诊加号，医师开具“职业暴露PEP专用处方”（红方），加盖“免费”章。（2）2小时内：药师核对处方，发放7日量，剩余21日量分3次领取；发放《PEP用药须知》并签字。（3）24小时内：检验科抽血HIV、HBV、HCV、梅毒、肝肾功能、血常规、尿常规、妊娠试验（育龄女性）。5.5不良反应监测用药第7天复查肝肾功能；出现Ⅲ级不良反应（ALT＞5×ULN或血肌酐＞2×基线）时立即停药并换用替代方案。第六章检验与随访6.1随访节点基线、6周、12周、6个月、12个月；高风险者加测24个月。6.2检测项目HIV抗原抗体联合（第四代）、HCV抗体＋RNA、HBsAg、ALT、Cr、尿妊娠。6.3结果判定（1）12周HIV抗原抗体阴性＋HCVRNA阴性：终止随访；（2）任何一次HIV抗原抗体阳性：送市疾控中心免疫印迹确认，启动治疗绿色通道；（3）HCV抗体阳转：2周内行HCVRNA定量，若阳性启动DAA治疗。6.4档案管理检验科建立“职业暴露专档”，使用医院LIS系统“职业暴露”模块，自动短信提醒随访；档案保存≥15年。第七章信息报告与直报7.1报告时限院感科在暴露发生后2小时内登录“中国疾病预防控制信息系统”子模块“职业暴露”完成网络直报；高风险事件同步电话报告市疾控中心艾滋病防治所。7.2报告内容暴露者基本信息、暴露时间、地点、暴露方式、暴露源HIV状态、暴露级别、PEP用药方案、首次服药时间、随访计划。7.3保密要求报告信息采用加密VPN传输；未经当事人书面同意，不得向媒体、网络、其他部门披露；泄露造成后果的，依据《保守国家秘密法》追责。第八章培训与演练8.1培训对象全院在岗人员、新员工、实习生、外包人员、保洁、护工、电梯工、尸体转运人员。8.2培训频次理论培训每年1次，技能演练每半年1次；高风险科室（手术室、ICU、急诊科、输液室、口腔科、内镜中心、检验科、病理科、消毒供应中心）每季度1次。8.3培训内容（1）标准预防＋额外预防；（2）安全注射、无针接头、防回弹采血针；（3）PPE穿脱流程（采用WHO2019视频考核）；（4）暴露后局部处置＋PEP用药；（5）心理减压技巧。8.4考核标准理论≥90分合格；技能采用“OSCE站点”考核，穿脱PPE总时间≤120秒且零污染为合格；不合格者脱产补训，补训仍不合格调离高风险岗位。8.5演练脚本（节选）情景：护士A给HIV阳性患者拔针后被针头刺伤。时间节点：00:00刺伤；00:05局部处置；00:15口头报告；00:30风险评估；01:00处方开具；01:30首次服药；02:00网络直报。演练评估：使用《演练评估表》30项指标，满分100分，＜90分限期整改。第九章物资配置与维护9.1药品储备Truvada200盒、DTG200盒、AZT100瓶、3TC100瓶、RAL100盒、依非韦伦50盒、克力芝50盒，总量满足50人次28天疗程；冷链2–8℃专用冰箱，双锁双记录。9.2急救包配置每个急救包含：1ml注射器5支、0.9%氯化钠500ml2袋、75%乙醇棉片20片、0.5%碘伏棉棒20支、眼部冲洗壶1个、防水创可贴10片、职业暴露流程卡1张、PEP用药须知5份。9.3维护周期药学部每月第1个工作日盘点，近效期6个月药品列表预警；后勤保障部每月检查急救包完整性，缺失24小时内补齐。第十章费用保障与补偿10.1费用范围PEP药费、检验费、随访费、心理干预费、交通补贴（上限500元）、误工补贴（按院平均工资1天/次）。10.2资金来源（1）医院职业暴露专项经费100万元/年；（2）市卫健委艾滋病防治专项补助；（3）医院工会互助基金先行垫付。10.3报销流程当事人填写《职业暴露费用报销单》→科室主任签字→院感科审核→财务科5个工作日内到账；需个人垫付的，凭发票30日内报销，逾期不受理。10.4工伤认定暴露后30日内由法务部协助向人社局提交工伤认定申请；认定为工伤的，享受《工伤保险条例》待遇。第十一章心理干预与隐私保护11.1心理评估工具采用SCL90、PHQ9、GAD7量表，暴露后24小时内完成；评分≥中度立即干预。11.2干预方式个体咨询、团体辅导、正念训练、24小时心理热线400××××××××；必要时转介市精神卫生中心。11.3隐私保护（1）暴露者病历使用“职业暴露”专用病历号，与门诊病历物理隔离；（2）检验结果设置“红锁”权限，仅风险评估组3人可查看；（3）任何科室调阅需经院感科主任书面审批；（4）违反隐私泄露的，依据《民法典》第1033条承担侵权责任，院内给予记过以上处分。第十二章监督考核与持续改进12.1考核指标（1）暴露发生率：每100名住院患者≤0.3例；（2）PEP首次服药及时率≥98%；（3）随访完成率≥95%；（4）信息直报及时率100%；（5）演练合格率≥95%。12.2考核频次院感质量与安全管理委员会每季度通报；指标未达标，科室绩效扣2分/项。12.3持续改进采用PDCA循环：Plan：每季度分析暴露数据，确定改进主题；Do：修订SOP、补充物资、加强培训；Check：下季度跟踪指标；Act：形成标准化流程并全院推广。第十三章法律责任与纠纷处理13.1法律责任（1）医院未在2小时内提供PEP造成感染，承担《侵权责任法》全部赔偿；（2）当事人故意隐瞒HIV阳性暴露源，导致他人感染的，承担《刑法》第234条故意伤害责任；（3）科室未按预案演练，发生聚集暴露，院感科提请院长办公会给予科室主任记过处分。13.2纠纷处置流程当事人→法务部→医疗纠纷人民调解委员会→司法诉讼；全程≤90日结案。13.3保险机制医院购买“医务人员职业暴露责任险”，保额50万元/人/年；保险公司48小时内到场核损，10日内赔付到位。第十四章特殊场景预案14.1手术室暴露（1）立即撤离手术台，由巡回护士接替；（2）若暴露者手套破损，立即双层手套更换；（3）手术继续进行，禁止因暴露停止手术造成患者风险；（4）术后30分钟内完成风险评估。14.2口腔科暴露（1）立即停止操作，取出高速手机，踩脚控冲洗30秒；（2）使用牙科专用0.12%氯己定含漱200ml；（3）暴露源患者HIV状态不明且拒绝检测，按高风险处理。14.3实验室暴露（1）立即将标本置于生物安全柜；（2）使用1%过氧乙酸消毒污染台面3次；（3）若发生离心管破裂，使用镊子夹取碎片，禁止徒手操作。14.4尸体处理暴露（1）立即脱去外层手套，使用0.5%次氯酸钠冲洗伤口10min；（2）通知太平间暂停尸体转运，封存尸体2℃冷藏；（3）24小时内完成HIV快速检测，结果阴性方可继续处理。第十五章附件（电