科室院感工作计划

科室院感工作计划一、年度目标与核心指标1.医院感染发生率≤0.8%，手术部位感染率≤0.5%，导管相关血流感染率≤0.3‰，导尿管相关泌尿系感染率≤0.4‰，呼吸机相关肺炎发生率≤1.0‰。2.手卫生依从性≥95%，正确率≥98%；无菌技术操作合格率100%；抗菌药物使用前病原学送检率≥50%；限制级抗菌药物使用前会诊率100%。3.每季度完成一次风险评估，高风险项目整改完成率100%；年度培训覆盖率100%，考核合格率≥98%；职业暴露“零”漏报。4.环境表面清洁消毒合格率≥98%；一次性耗材溯源率100%；医疗废物分类正确率≥99%，交接记录完整率100%。5.多重耐药菌（MDRO）医院感染例次发病率较上一年下降≥15%；MDRO患者隔离措施落实率100%；接触隔离医嘱开具及时率100%。二、组织架构与职责1.科主任：第一责任人，每月主持院感质控会，对高风险手术、MDRO聚集病例进行终审。2.护士长：负责督导环境清洁、消毒隔离、职业防护、一次性耗材管理，每周抽查10间病房并记录。3.感控医生：每日审核抗菌药物使用、病原学送检、感染病例上报；每季度完成一次现患率调查；负责手术部位感染目标性监测。4.感控护士：负责手卫生、消毒灭菌、职业暴露、医疗废物、环境表面ATP监测；每月对重点部门进行生物监测。5.检验科联络员：每日推送MDRO结果，2小时内完成预警；每季度提供抗菌药物耐药趋势图。6.药剂科联络员：每周导出抗菌药物消耗量（DDDs），计算抗菌药物使用强度（AUD），公式如下：AUD=目标：AUD≤40DDDs/100人天。三、风险评估与优先级排序1.采用FMEA法，对12个高危流程进行风险优先级数（RPN）计算：RPN=S×O×DS：严重度1–10；O：发生频度1–10；D：可探测度1–10。2.2024年第一季度评估结果：(1)中心静脉导管置管RPN=288，排名第一；(2)气管插管RPN=240，排名第二；(3)术后切口换药RPN=180，排名第三。3.针对RPN≥200的流程，立即启动PDCA：计划-执行-检查-改进，周期4周，必须提交改进报告。四、监测方案1.全院综合性监测：每日由感控医生通过电子病历抓取体温≥38℃、白细胞≥15×10⁹/L、抗菌药物升级、病原学阳性四大信号，自动纳入疑似感染池；由感控护士2小时内床旁核实，符合CDC诊断标准者24h内网报。2.目标性监测：(1)中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）：监测人群：ICU、NICU、肿瘤科留置CVC≥48h患者；定义：留置CVC或拔除后48h内出现血流感染，且无其他明确感染灶；计算公式：CLABSI

rate=(2)呼吸机相关肺炎（VAP）：监测人群：ICU机械通气≥48h患者；定义：插管后48h至拔管后48h内新发肺部感染；计算公式：VAP

rate=(3)手术部位感染（SSI）：监测人群：择期清洁-污染以上手术患者，追踪30d（植入物90d）；定义：术后30d内出现切口或器官腔隙感染；计算公式：SSI

rate=3.现患率调查：每季度首月15日0:00–24:00为调查时点，采用床旁+病历双核查，统计医院感染现患率：现患率目标：现患率≤3%。五、培训与考核1.新员工岗前培训：8学时，含手卫生、血体液暴露、MDRO防控、医疗废物、消防；考核≥90分方可上岗。2.在职人员分层培训：(1)医师：每季度2学时，内容：抗菌药物合理使用、SSI预防bundle、VAP预防bundle；(2)护士：每季度2学时，内容：导管维护、口腔护理、床单元消毒、PPE穿脱；(3)保洁员：每月1学时，内容：清洁单元化、消毒剂配置、抹布一用一换；(4)护工：每季度1学时，内容：转运隔离患者、便器消毒、手卫生。3.培训考核形式：理论：手机扫码答题，题库800题，随机30题，≥90分合格；操作：OSCE站考，设6站，每站5分钟，≥90分合格；不合格者24h内补考，仍不合格停岗再培训。六、手卫生推进策略1.采用WHO“五个时刻”观察法，每月随机抽取200个时机，隐匿观察；2.依从性计算公式：依从性3.低依从性科室（<90%）启动“红牌”机制：(1)立即召开科务会，播放暗访视频；(2)科主任、护士长书面说明；(3)连续两次红牌，扣发当月绩效5%。4.产品配置：治疗车、病历车、床尾均挂速干手消，每床1瓶；ICU每2张床1支感应式出液器；手术室采用0.5%氯己定乙醇刷手液；5.每季度对速干手消进行有效氯含量抽检，合格率100%。七、消毒灭菌管理1.压力蒸汽灭菌：每日空载B-D测试，每周生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）监测，合格率100%；2.低温等离子灭菌：每锅次化学指示卡+生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）双监测；3.内镜消毒：采用0.55%邻苯二甲醛，消毒时间≥5min，每季度抽检10条，细菌计数≤20CFU/件；4.环境表面：普通病区采用500mg/L含氯消毒液，MDRO患者出院后采用2000mg/L含氯消毒液擦拭；5.ATP生物荧光监测：RLU≤200为合格，200<RLU≤300为警告，RLU>300立即返工；6.洁净手术室空气培养：沉降菌≤4CFU/（Φ90mm·30min），如超标立即停用，排查过滤器、新风量、回风口。八、抗菌药物管理1.技术支撑：(1)抗菌药物分级目录动态维护；(2)限制级、特殊级药物须会诊；(3)药师每日审方，对不合理医嘱即时拦截；2.指标监测：(1)住院患者抗菌药物使用率≤50%；(2)抗菌药物使用强度AUD≤40DDDs/100人天；(3)治疗性使用抗菌药物前病原学送检率≥50%；(4)围手术期预防用药时机合理率≥95%，疗程≤24h率≥90%；3.反馈机制：每月在《抗菌药物简报》公示前十位药物、前十位科室、AUD折线图；连续三月AUD排名前三的科室，由药事委员会约谈。九、多重耐药菌防控1.筛查策略：ICU、烧伤科、血液科新入院患者24h内完成鼻前庭、会阴、创面三联拭子筛查MRSA、VRE、CRE、CRAB；2.隔离措施：(1)单间或同种病原体同室隔离；(2)隔离标识蓝色，床头、病历、电子医嘱、腕带四统一；(3)专用听诊器、体温计、血压计，每日75%乙醇擦拭；3.交接班：医生、护士、保洁、护工、转运、医技六类人员全部交接，签字确认；4.去隔离标准：连续3次培养阴性，每次间隔≥24h，且临床感染症状消失，由感控医生评估后解除；5.暴发处置：同科室7d内出现3例同源病例，立即启动暴发调查：(1)现场封控，暂停收治；(2)省临床检验中心进行同源性PFGE或WGS；(3)48h内完成环境、手、物表采样100份；(4)一周内提交调查报告，必要时全院通报。十、职业暴露与防护1.产品配置：(1)病房：薄膜手套240副/床/月，丁腈手套60副/床/月，N95口罩30只/床/月；(2)手术室：双层手套100%，护目镜100%，防渗透手术衣100%；2.暴露处置：(1)一挤：近心端向远心端挤压；(2)二冲：流动水5min；(3)三消毒：0.5%碘伏或75%乙醇；(4)四报告：30min内填写《职业暴露报告卡》；(5)五评估：感染科2h内完成风险评估，必要时4h内启动PEP；3.随访：HBV：抗-HBs<10mIU/mL者免费接种HBIG+疫苗；HCV：暴露后2、4、8、12、24周检测抗-HCV、HCV-RNA；HIV：暴露后72h内启动三联PEP，随访6个月；4.目标：职业暴露“零”漏报，随访完成率100%。十一、医疗废物与污水管理1.分类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类，分别用黄、黄、黄、红、红袋；2.称重：每科安装蓝牙电子秤，数据实时上传后勤平台，误差≤±20g；3.暂存：暂存点≤48h，夏季≤24h，温度<20℃，相对湿度<70%；4.污水：采用次氯酸钠消毒，余氯6.5–10mg/L，每日自检2次；5.指标：医疗废物分类正确率≥99%，交接记录完整率100%，污水排放达标率100%。十二、重点部门精细化管理1.ICU：(1)床头抬高30–45°，每日评估拔管；(2)口腔护理q6h，采用0.12%氯己定；(3)导尿管每日评估，尽早拔除；(4)CVC置管最大无菌屏障，每日评估留置必要性；2.手术室：(1)限制人员流动，每台手术参观≤3人；(2)手术时间>3h追加抗菌药物1次；(3)保温：术中核心体温≥36℃；3.血液透析中心：(1)分区：阴性、阳性、急诊；(2)透析机消毒：热化学消毒3次/周，每次30min；(3)透析用水：细菌≤100CFU/mL，内毒素≤0.25EU/mL；4.新生儿室：(1)母乳库巴氏消毒62.5℃30min；(2)暖箱7d更换，终末消毒采用过氧化氢雾化；(3)限制抗生素预防使用，AUD≤20DDDs/100人天。十三、信息化与数据利用1.电子病历嵌入院感预警模型，采用LightGBM算法，AUC=0.92，每日自动推送疑似感染列表；2.手卫生物联网：每触发一次出液，记录时间、科室、工号，依从性实时计算；3.抗菌药物闭环：医嘱-药房-护士执行-血药浓度-疗效评价全流程追溯；4.大数据看板：(1)院感发生率热力图；(2)AUD雷达图；(3)MDRO同源性网络图；5.数据安全：采用脱敏、加密、水印、权限四级管控，符合《数据安全法》。十四、质量改进项目（QIP）1.降低ICU中心静脉导管相关血流感染：(1)现状：2023年CLABSI率2.5‰；(2)目标：2024年降至≤0.3‰；(3)干预措施：a.建立“穿刺清单”APP，缺一项无法提交；b.超声引导率100%；c.每日08:00科主任带队查房，评估留置必要性；d.氯己定敷贴替代透明敷贴；(4)效果：2024年第一季度CLABSI率0.2‰，达成目标。2.降低手术部位感染：(1)现状：2023年SSI率1.8%；(2)目标：2024年降至≤0.5%；(3)干预措施：a.术前30min集中备皮，禁止刀片；b.术中保温、高氧、血糖控制三联；c.术后48h内撤除引流；(4)效果：2024年第一季度SSI率0.4%，达成目标。十五、试卷与答案解析（本章节为完整试卷，含选择、判断、简答、计算四大题型，满分100分，附答案与解析，可直接用于科室考核）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于手卫生“五个时刻”，以下哪项顺序正确？A.接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、暴露体液后B.接触患者前、接触患者后、无菌操作前、暴露体液后、接触患者周围环境后C.无菌操作前、接触患者前、暴露体液后、接触患者后、接触患者周围环境后D.接触患者前、无菌操作前、暴露体液后、接触患者后、接触患者周围环境后答案：D解析：WHO明确规定顺序为“两前三后”，D选项顺序完全匹配。2.中心静脉导管置管时，首选的皮肤消毒剂为：A.0.5%碘伏B.75%乙醇C.2%氯己定乙醇D.0.1%洗必泰答案：C解析：2%氯己定乙醇起效快、持续抑菌长，为指南首选。3.下列哪项不是VAP预防bundle内容？A.床头抬高30–45°B.每日评估拔管C.常规使用质子泵抑制剂D.口腔护理q6h答案：C解析：质子泵抑制剂增加胃内定植，应避免常规使用。4.医院感染现患率调查时点为：A.每月1日B.每季度首月15日C.每年6月30日D.每月15日答案：B解析：本院规定每季度首月15日为固定调查时点。5.医疗废物暂存时间夏季不得超过：A.24hB.36hC.48hD.72h答案：A解析：气温>20℃时，暂存时间≤24h。6.职业暴露后HIV-PEP启动最佳时限为：A.1hB.2hC.4hD.72h答案：B解析：指南推荐2h内启动，最迟≤72h。7.下列哪种耐药菌需要接触隔离？A.MSSAB.产ESBLs大肠埃希菌C.MRSAD.青霉素敏感肺炎链球菌答案：C解析：MRSA为MDRO，必须接触隔离。8.抗菌药物使用强度AUD计算中，分母为：A.出院人数B.住院人天数C.手术例数D.感染例数答案：B解析：AUD=DDDs/住院人天数×100。9.压力蒸汽灭菌生物监测使用的菌株为：A.枯草芽孢杆菌B.嗜热脂肪芽孢杆菌C.金黄色葡萄球菌D.铜绿假单胞菌答案：B解析：嗜热脂肪芽孢杆菌耐热最强，为标准菌株。10.环境表面ATP监测合格标准为RLU≤：A.100B.200C.300D.500答案：B解析：本院规定RLU≤200为合格。二、判断题（每题2分，共10分）11.导尿管留置>7d必须更换导尿管。（√）解析：指南推荐≤7d，超过需评估更换。12.2%戊二醛浸泡内镜消毒时间≥5min即可使用。（×）解析：2%戊二醛需≥20min，5min仅达高水平消毒。13.医院感染暴发定义：7d内同科室出现2例同源感染。（×）解析：本院定义为7d内3例同源感染。14.医疗废物称重误差允许±50g。（×）解析：本院规定误差≤±20g。15.职业暴露后HBV抗体<10mIU/mL需接种HBIG+疫苗。（√）解析：符合《血源性病原体职业暴露防护指南》。三、简答题（每题10分，共30分）16.简述中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）预防bundle的五要素。答案：(1)手卫生；(2)最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、大铺巾）；(3)2%氯己定乙醇皮肤消毒；(4)超声引导；(5)每日评估留置必要性，尽