胃部肿瘤诊疗规范专家共识

胃部肿瘤诊疗规范专家共识一、前言胃部肿瘤，作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率均位居前列，严重威胁着人类的健康与生命。由于其早期症状隐匿，多数患者确诊时已处于中晚期，治疗效果及预后欠佳。为进一步规范胃部肿瘤的诊疗行为，提高诊断准确率与治疗效果，改善患者生存质量，延长生存期，由国内消化内科、胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多学科领域的资深专家共同参与，在参考国内外最新临床研究成果、指南及共识的基础上，结合我国医疗实践特点，经过反复研讨与修订，最终形成本专家共识。本共识旨在为临床医师提供一套科学、合理、可操作的胃部肿瘤诊疗指导方案，强调多学科协作（MDT）在诊疗全程中的核心作用，倡导个体化与综合治疗的理念。二、诊断（一）临床表现胃部肿瘤的临床表现与肿瘤的部位、大小、病理类型、病程早晚及有无并发症密切相关。1.早期胃癌：多数患者无明显特异性症状，部分患者可出现非特异性消化不良症状，如上腹隐痛、饱胀感、食欲减退、嗳气、反酸等，易与慢性胃炎、胃溃疡等良性疾病混淆，常被忽视。2.进展期胃癌：*上消化道症状：腹痛逐渐加重，可为持续性隐痛、胀痛或剧痛，与饮食关系不规律。食欲明显减退，体重进行性下降。*梗阻症状：贲门胃底癌可出现胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌可引起幽门梗阻，表现为呕吐宿食。*消化道出血：可出现黑便、呕血，长期慢性失血可导致贫血。*全身症状：乏力、消瘦、贫血、低热等。*体征：上腹部可触及质硬、固定的肿块，有压痛。晚期可出现腹水、黄疸、锁骨上淋巴结肿大等转移征象。（二）辅助检查1.实验室检查：*血常规：可提示贫血。*生化检查：肝功能、肾功能等评估全身状况。*肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原72-4（CA72-4）等对胃癌的诊断、疗效监测及预后判断有一定参考价值，但缺乏特异性，不能单独作为诊断依据。2.影像学检查：*上消化道钡餐造影：可观察胃形态、蠕动情况、黏膜皱襞改变，对胃癌的诊断有一定帮助，尤其适用于不能耐受胃镜检查者。但对早期病变及微小病变的检出率较低，且不能取活检。*腹部超声：可初步了解腹腔内有无转移灶、腹水，肝脏、胰腺等脏器情况，以及胃周围淋巴结肿大情况。*计算机断层扫描（CT）：是目前胃癌分期的主要手段之一，可清晰显示胃壁增厚、肿瘤浸润深度、周围脏器侵犯情况、淋巴结转移及远处转移（如肝、肺、肾上腺等）。增强CT扫描能提高病变检出率和分期准确性。*磁共振成像（MRI）：在评估肝脏等实质脏器转移、判断肿瘤与周围血管关系方面有一定优势。*正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）：对于判断全身有无转移，特别是远处转移和淋巴结转移的敏感性和特异性较高，有助于疑难病例的分期及治疗后复发转移的监测，但价格昂贵，不作为常规检查。3.内镜检查与活检：*胃镜检查：是诊断胃癌最直接、最有效的方法，可直接观察胃黏膜病变的部位、形态、大小、色泽、质地等，并能对可疑病变进行活检，获取病理组织学诊断，是胃癌诊断的“金标准”。对于早期胃癌，胃镜下可表现为黏膜色泽改变（发红、苍白）、黏膜粗糙不平、糜烂、溃疡、隆起等。*特殊内镜技术：包括放大内镜、窄带成像技术（NBI）、蓝激光成像（BLI）、共聚焦激光显微内镜（CLE）等，有助于提高早期胃癌及癌前病变的检出率和诊断准确性，可更清晰地显示黏膜细微结构和微血管形态。*超声内镜（EUS）：能清晰显示胃壁各层结构及邻近脏器，对于判断肿瘤浸润深度（T分期）和胃周肿大淋巴结（N分期）具有重要价值，是术前评估局部浸润范围的重要手段。4.病理组织学诊断：胃镜活检或手术切除标本的病理组织学检查是确诊胃癌的唯一依据。应明确肿瘤的组织学类型（如腺癌、鳞癌、腺鳞癌、未分化癌等，其中腺癌最常见）、分化程度、浸润深度、有无脉管癌栓、神经侵犯及淋巴结转移情况等。免疫组化检查有助于明确肿瘤来源、鉴别诊断及指导靶向治疗（如HER2检测）。（三）诊断标准胃癌的诊断必须依据组织病理学检查结果。结合患者的临床表现、影像学检查及内镜检查发现，经活检证实即可确诊。三、分期准确的分期是制定合理治疗方案、评估预后及比较疗效的基础。目前国际通用的是国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的TNM分期系统，最新版本为第8版（2017年发布）。*T（原发肿瘤）：根据肿瘤浸润胃壁的深度进行划分。*N（区域淋巴结）：根据转移淋巴结的数目进行划分。*M（远处转移）：表示有无远处转移（如肝、肺、骨、脑等）。临床分期（cTNM）基于术前检查结果，病理分期（pTNM）基于术后病理检查结果，后者更为准确。四、治疗胃癌的治疗应遵循多学科协作（MDT）的原则，根据肿瘤的分期、患者的一般状况、器官功能储备等因素，制定个体化的综合治疗方案，包括手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。（一）治疗原则1.早期胃癌（Tis、T1N0M0）：以手术治疗为主，可行内镜下治疗（如内镜黏膜切除术EMR、内镜黏膜下剥离术ESD）或外科手术（如胃部分切除术），术后一般无需辅助化疗，但需密切随访。2.局部进展期胃癌（T2及以上或N+M0）：采用以手术为主的综合治疗。可考虑术前新辅助治疗（化疗或放化疗）以降低肿瘤分期，提高手术切除率和根治率；术后根据病理分期决定是否行辅助治疗（化疗或放化疗）。3.晚期胃癌（IV期，M1）：以姑息治疗为主，目的是缓解症状、改善生活质量、延长生存时间。治疗手段包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、姑息性手术或放疗等。（二）手术治疗手术切除是胃癌获得治愈的唯一可能手段。手术方式的选择应根据肿瘤的部位、大小、浸润深度、分期及患者的全身情况综合决定。1.手术方式：*根治性手术：原则是完整切除原发肿瘤，清扫区域淋巴结，并保证足够的切缘（一般要求距肿瘤边缘≥5cm）。根据肿瘤部位不同，可选择远端胃大部切除术、近端胃大部切除术、全胃切除术等。*淋巴结清扫：是胃癌根治术的重要组成部分。目前推荐D2淋巴结清扫术作为进展期胃癌的标准术式。*姑息性手术：对于无法根治切除的晚期患者，为解除梗阻、出血、穿孔等并发症，或为减轻肿瘤负荷，可考虑行姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造瘘术等。2.腹腔镜手术：近年来，腹腔镜技术在胃癌手术中的应用日益广泛。对于早期胃癌，腹腔镜手术已被证实与开腹手术具有相似的疗效和安全性，且具有创伤小、恢复快等优点。对于进展期胃癌，腹腔镜手术的安全性和有效性也得到越来越多临床研究的支持，但应严格掌握适应症，并由经验丰富的外科医师实施。（三）化学治疗化疗是胃癌综合治疗的重要组成部分，包括新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗。1.新辅助化疗：适用于局部进展期胃癌（如T3/4或N+），目的是缩小肿瘤体积，降低临床分期，提高手术切除率和根治性切除率，减少远处转移风险。常用方案包括以铂类（顺铂、奥沙利铂）和氟尿嘧啶类（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥）为基础的两药或三药联合方案，一般疗程为2-4周期。2.辅助化疗：适用于术后病理分期为II期及以上的胃癌患者，目的是杀灭手术残留的微小病灶，减少复发转移，提高长期生存率。辅助化疗一般在术后4-6周开始，持续时间通常为6个月左右。常用方案与新辅助化疗类似，以氟尿嘧啶类药物为基础，可联合铂类。3.姑息化疗：适用于晚期或转移性胃癌患者，目的是缓解症状、改善生活质量、延长生存时间。应根据患者的体力状况、器官功能及既往治疗情况选择合适的化疗方案。常用药物包括氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨、替吉奥）、铂类（顺铂、奥沙利铂）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、伊立替康等。方案可采用单药或联合化疗，联合化疗疗效优于单药，但不良反应也相对增加。（四）放射治疗胃癌对放疗的敏感性中等。放疗在胃癌治疗中的应用主要包括：1.术前放化疗：对于局部晚期、肿瘤较大或侵犯周围组织器官的胃癌，术前放化疗可能有助于提高手术切除率，但其疗效和安全性仍需更多高级别证据支持。2.术后辅助放化疗：对于术后病理提示肿瘤穿透胃壁全层（T3/T4）或有淋巴结转移（N+），尤其是淋巴结清扫不彻底者，术后同步放化疗可降低局部复发率，改善无病生存率。3.姑息性放疗：对于晚期胃癌患者出现的疼痛、出血、梗阻等症状，放疗可起到较好的姑息减症作用，缓解症状，提高生活质量。放疗技术以三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）为主，应注意保护周围正常组织（如小肠、肝脏、肾脏、脊髓等），减少放疗并发症。（五）靶向治疗随着分子生物学研究的进展，靶向治疗已成为晚期胃癌治疗的重要手段。目前在胃癌中应用较为成熟的靶向药物包括：1.抗HER2药物（曲妥珠单抗）：HER2阳性（免疫组化3+或FISH/CISH阳性）的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，在化疗基础上联合曲妥珠单抗可显著延长生存期。2.抗血管生成药物（如雷莫芦单抗）：可单药或联合紫杉醇用于晚期胃癌的二线治疗。3.其他靶向药物：如抗EGFR药物、c-MET抑制剂等，在胃癌中的疗效尚在临床研究探索中。靶向治疗前必须进行相应的分子标志物检测，以筛选出最可能获益的患者。（六）免疫治疗免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）为晚期胃癌的治疗带来了新的希望。目前，PD-1抑制剂已在晚期胃癌的二线或三线治疗中显示出一定的疗效，尤其是在微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的患者中。其疗效和安全性仍在不断探索和验证中，联合治疗策略（如联合化疗、抗血管生成药物等）是未来的研究方向。（七）支持治疗与并发症处理胃癌患者常伴有营养不良、疼痛、贫血、梗阻、出血等并发症，支持治疗至关重要。应给予积极的营养支持（肠内或肠外营养）、止痛治疗、纠正贫血及水电解质紊乱，防治感染，提高患者的生活质量和对治疗的耐受性。对于并发症如消化道梗阻、出血、穿孔等，应及时采取内镜、介入或手术等方法处理。五、随访与监测胃癌患者治疗后应进行规律的随访与监测，以便早期发现复发转移，及时干预，改善预后。1.随访频率：*治疗后第1-2年：每3-6个月随访一次。*治疗后第3-5年：每6-12个月随访一次。*治疗后5年以上：每年随访一次。2.随访内容：*病史询问及体格检查。*肿瘤标志物检测（CEA、CA19-9等）。*影像学检查：腹部超声、胸腹部CT等，根据临床需要选择。*胃镜检查：术后1-2年内应行胃镜检查，之后根据情况定期复查，以监测吻合口及残胃情况，早期发现复发或第二原发癌。*其他：根据患者症状及治疗相关并发症进行相应检查。六、特殊情况处理1.胃食管结合部癌：其生物学行为、临床表现及治疗策略与胃癌和食管癌既有相似之处，又有其特殊性，应根据具体情况（如Siewert分型）进行个体化评估和治疗。2.残胃癌：指胃良性疾病行胃部分切除术后5年以上，或胃癌术后10年以上在残胃内发生的新发癌。其诊断和治疗原则与原发胃癌相似，但手术难度可能更大，预后相对较差。3.遗传性弥漫性胃癌：与CDH1基因突变相关，属于常染色体显性遗传病，其诊断和管理有特殊要求，部分患者需考虑预防性全胃切除。七、结语与展望胃部肿瘤的诊疗是一