功能科相关制度

功能科相关制度一、B超室工作制度（一）在院长领导下，科室实行科主任负责制。科主任对全科的医疗、护理、教学、科学研究等工作实行统一管理；保证各项工作任务的完成。（二）全科人员必须认真执行法律法规及医院制定的各项规章制度，严格遵守医德规范，全心全意为人民服务，防止医疗差错事故的发生，一旦出现应立即报告科室负责人及医院相关部门。（三）需做超声检查的患者，由临床医师填写申请单，办好交款手续后方能做检查。做检查前应详细阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备。（四）所有检查患者均需登记，重点患者应按规定进行详细地记载，编号归档，以便复查、追踪随访。（五）危重患者检查时应有医护人员护送或到床边检查。（六）急诊、危重患者及老年人、军人优先检查。（七）遇有床旁急诊患者时，值班医师需10分钟内赶到现场，并及时进行检查，及时报告检查结果。（八）各种特殊检查如三维彩超，应事先预约，医师要向预约患者详细交待注意事项。（九）中孕以上的孕妇检查时需有二名以上的医务人员在场；严禁做与医学无关的胎儿性别鉴定。（十）传染病者，检查完毕应严密消毒仪器和用具（用紫外线和戊二醛消毒）。（十一）检查完毕，应及时准确书写、签发诊断报告。急诊病例检查时将结果口头报告主管医师，检查结束后立即书写或打印报告，认真核对超声检查报告单内容，确认无误后签字，在规定的时间内发出报告单。实行“危急值”报告制度。（十二）严格遵守操作规程，严肃认真，成立科内质控小组，进行科内质量检查，发现问题及时反馈整改。对疑难病例应请上级医师复查或由全科会诊并及时与临床医师联系。（十三）经常研究诊断和操作技术，解决疑难问题；定期向临床科室征求意见，不断提高工作质量。与临床合作积极开展新业务；开展新业务、新技术时，科室首先明确其目的、意义及方法，向院医务部申报，经过审批后方可进行。（十四）创造良好的环境，保持室内清洁、整洁与安静，严禁在室内吸烟、谈笑、会客，各级人员在工作时间应穿着整洁的工作衣。（十五）爱护仪器设备，严格遵守操作规程，保证工作正常运转。检查结束后，关机断电，全面整理室内环境卫生，下班时，关好门窗。注意安全用电，爱护仪器并指定专人保养，定期进行检修。非本科室工作人员，未经许可不得动用本科室仪器、设备。（十六）科室积极开展新业务和科学研究工作，不断提高专业技术水平；科室负责做好进修、实习医师的培训工作。二、超声科质量控制管理制度（一）科主任是科室质量第一责任人。根据自治区超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求，成立科实验室质量控制小组，每月严格进行科内质量控制，对存在问题进行分析并提出整改意见，落实整改，保证医疗质量持续改进。（二）使用文明礼貌用语接待需要进行超声检查者。（三）检查前认真阅读超声检查申请单，核对患者相关信息；进行必要的病史询问。（四）向候诊者介绍将要进行的超声诊疗过程及注意事项，耐心回答候诊者的提问。（五）留存阳性及必要的阴性声像图作为诊断依据。（六）按照规范要求进行检查及书写诊断报告。（七）对急、危、重患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化。（八）遇有突发事件时，应及时和相关临床医师联系并进行紧急救治。（九）认真核对超声检查报告单内容，确认无误后签字，在规定的时间内发出报告单。三、Ｂ超室查对制度（一）工作人员接收超声申请单时，应检查申请单填写是否清楚，检查目的、要求部位是否明确，收费是否合理。并向患者或家属交待有关事项。（二）医师检查患者时，要仔细查对患者姓名、性别、年龄等与申请单是否一致，检查项目是否齐全，超声描述与诊断是否一致，切忌漏检误报。（三）进修医师、实习医师书写的报告应由上级医师审核。（四）特殊内容的超声检查需要用药时，应查对药名、剂量、浓度、用法是否相符，药品有无变质、失效、过期等。患者有无药物过敏史等。四、Ｂ超室报告审核制度（一）超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号、超声号及临床诊断等。（二）检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。（三）超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。（四）通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；4.其他一些原因。（五）进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。（六）要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。五、医学影像设备、场所定期检测制度（一）在科主任领导下，安排专人负责对设备进行定期校正、维护、保养和检修，并有记录，确保设备运行完好率≥95%。（二）每天填写工作日志及机器运转使用情况。（三）非放射工作人员不能使用放射科医学影像设备，使用过程中发生机器故障应及时向负责人和科主任汇报，并记录好出现故障的现象、原因及维修过程。（四）每星期应对机器做清洁维护，每月对机器做内外清洁维护。（五）每季度机器负责人应对机器做一次使用情况报告。（六）每年度邀请上级放射主管部门对放射科所有医学影像设备及相应场所进行放射线安全防护检测，确保工作安全。六、突发性核事故与辐射事故速报制度突发性核事故与辐射事故报告时限和程序发生突发性核事故与辐射事故后医院应急指挥部办公室通过院办或医院总值班（非正常上班时间）在1小时内同时向自治区卫生厅、**市环保局、**市公安局报告，并立即组织进行现场调查。突发性核事故与辐射事故报告方式与内容初报可用电话直接报告，主要内容包括：突发性核事故与辐射事故的类型、发生时间、地点、污染源、主要污染物质、人员与生态环境受损情况、事故潜在的危害程度、转化方式趋向等初步情况。处理结果报告采用书面报告，在初报和续报的基础上报告处理污染事故的措施、过程和结果，事故直接及潜在的危害、社会影响、应急处置后的遗留问题及对策、参加处理的有关部门的工作情况等内容。联系方式：**市卫计委应急办电话：5766835报警电话：110急救电话：120七、医学影像质量管理与改进制度（一）成立由科主任领导的科室质量与安全管理小组，负责科室的医学影像质量管理工作。（二）全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。（三）加强对科室员工进行各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。（四）完善各项操作规程及质量控制标准，完善患者防护措施及应急措施，执行技术操作规范。（五）医学影像部门必须提供24小时急诊影像服务，以满足临床诊疗需求；做到诊断报告及时、准确、规范，各项急诊影像学检查必须在30分钟之内出具诊断报告，普通X线检查出具诊断报告时间＜1小时。（六）各方法、各部位的影像检查（图像）质量必须符合诊断要求，包括检查部位、范围、检查或投照方式和条件、检查序列、窗宽和窗位、胶片的清晰度和对比度均应符合诊断要求。（七）检查质量由当班医师控制，对不符合诊断要求者应及时补救，严禁对劣质图像进行盲目诊断。（八）坚持实行技术读片制度，定期对图像质量进行评价，其中X线照片执行严格的质量分级评定标准，严格控制废片率，努力提高甲级片率。（九）落实疑难病例讨论制度，不断完善重点病例随访与反馈制度，持续改进诊疗质量。（十）必须严格遵循报告书写及签发质量标准，规范诊断报告的书写，语句精炼，医学术语应用恰当，重点突出，主次分明，报告应有书写者与审签者，严格实行“双签审核”制度。（十一）重视人才培训，强化医德教育和业务技术训练，明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，以进修、集体学习、自学相结合，建立定期考核制度，形成较强的技术竞争机制，提高整体业务素质。（十二）强化全员安全意识，严格执行差错事故评定标准，杜绝事故及大差错，减少小差错的出现，确保放射工作的全面安全。在安全的前提下，做好自身防护和患者防护工作，影像检查前主动告知辐射对健康的影响，指导受检者采用放射防护器材进行防护。（十三）每月召开医学影像质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时调整并备案，持续改进医学影像诊疗质量。八、心电图室工作制度（一）在院长领导下，科室实行科主任负责制。科主任对全科的医疗、护理、教学、科学研究等工作实行统一管理；保证各项工作任务的完成。（二）日常开展常规心电图检查。全科人员必须认真执行法律法规及医院制定的各项规章制度，严格遵守医德规范，全心全意为人民服务，防止医疗差错事故的发生，一旦出现应立即报告科室负责人及医院相关部门。（三）凡需做心电检查的患者，由临床医生开具申请单，患者交费后持申请单到心电图室检查。检查前应详细阅读申请单，按申请单要求进行各种检查；需预约时间的项目，应详细交代注意事项，并按时给予检查。（四）危重患者检查时应有医护人员护送或到床边检查。传染病患者应排最后检查，且检查完毕须严密消毒仪器和用具。（五）及时、准确地报告检查结果，检查中发现严重情况或特殊情况，应立即与临床医师联系，共同研究解决，以确保患者安全。（六）严格遵守操作规程，认真执行医院的医疗器械管理制度，仪器有专人保管，定期保养，出现故障及时上报医学装备科进行维修，确保检查质量。注意用电安全，下班前要关闭仪器，切断电源。（七）认真做好登记统计工作，妥善保管检查记录，对复杂图、疑难图及特殊图应建立档案保管，以供复查对比。各种图例需经批准并登记后方可外借，并限期归还。（八）室内要保持整洁、安静，定期清扫、擦洗。（九）科室积极开展新业务和科学研究工作，不断提高专业技术水平；科室负责做好进修、实习医师的培训工作。九、心电图诊断报告时限制度（一）常规门诊心电图检查：30分钟内完成心电图采样、出具诊断报告。（二）常规床旁心电图检查：1小时内出具诊断报告。（三）急诊床旁心电图检查：接到急诊申请后30分钟内完成心电图采样、出具诊断报告。十、心电图室仪器管理制度各种型号的心电图机经医疗器械科登记，并建立仪器档案，专人保管，定期送捡、保养，按规定办理报销报废手续。各种型号的心电图机需经校正合格后方可使用，定期请计量部门进行标准化检定。新购仪器，操作人员必须培训合格后方可操作，不熟悉仪器性能者不能独立操作。各种型号的心电图机在使用中必须严格执行操作规程和仪器使用管理规定，随时观察机器动态变化，保持机器处于正常运转状态。仪器每天擦拭，1-3个月定期保养，专人负责，发现故障及时与医疗器械科及厂家联系维修及时排徐故障。严格执行操作规程，经培训合格人员方能上岗，保证仪器正常运转。十一、心电图室质量管理制度（一）科室成立医疗质控小组，定期进行心电图进行质量控制。（二）制定教学科研工作制度和年工作计划，并实施。（三）建立完善各项技术操作常规，并严格遵守。（四）常规心电图不得有预约，急诊及危重病人随到随诊。（五）各种报告单书写清晰无误，数据准确，内容完整，诊断明确，签名易认。（六）预约特殊检查者，要如期进行。如因仪器等因素不能按期进行者，应提前通知有关科室，不得无故推迟。（七）建立事故、差错登记制度，杜绝重大医疗差错及医疗事故发生。（八）经常主动与临床科室联系，收集反馈信息，提出改进意见。（九）准确、及时报送各种统计报表和工作量，要求数据真实，可靠，不得虚报。（十）对于心肌损害，心律失常等有价值的心电图，留图建立档案及索引，以便复查对照及教学科研使用。十二、职业病防治计划和实施方案为了预防、控制和消除职业危害，防治职业病，保护劳动者健康及其权益，特制定本院职业病防治计划和实施方案。医院成立医院放射防护管理领导小组，加强放射防护管理。指定医院预防保健科负责本院的职业病防治和管理，设兼职管理人员一名，负责本院日常职业病防治检测工作。对有可能造成职业病危害的工作场所根据国家有关卫生标准和卫生要求设址，作业场所提供相应的防护设施和设备、工具、用具和个人防护用品，加强劳动防护。建立、健全各项相关的规章制度，严格执行规章制度。在放射科等可能生产职业病危害的作业岗位设置警示标识。为放射工作人员配置必须的防护设备和报警装置，注意经常性维护和检修，定期检测其性能和效果，以确保其处于正常状态，不行擅自拆除或者停用。保证接触放射线的工作人员佩戴个人剂量计。定期与有关上级部门配合进行职业病危害因素检测、评价。对达不到卫生标准和要求的积极采取治理措施。开展职业病防治法律、法规培训，每年组织上岗人员参加相关的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训。使相关人员正确使用、维护职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品，发现职业病危害事故隐患及时报告。建立职业健康监护制度。对从事接触职业病危害作业的工作人员按有关规定定期组织进行健康检查，并建立职业健康监护档案。十三、职业健康监护制度对接触职业病危害因素的人员进持上岗前职业健康检查。组织在岗人员定期进行必要的健康检查。如检查发现职业禁忌或者有与所从事职业相关的健康损害的人员，及时调离原工作岗位，并予以妥善安置。对需要复查和医学观察的人员，按照体检机构要求的时间安排其复查和医学观察。对已怀孕妇女、哺乳期的女职工暂时调离接触职业病危害的作业场所。对凡接触职业病危害因素的工作人员离岗时进行职业病健康检查。对遭受或者可能遭受急性职业病危害的工作人员，及时组织进行健康检查和医学观察。发现疑似职业病病人按规定向上级行政部门报告，并按有关要求安排其进行健康检查和医学观察。及时和如实的向相关工作人员通报其职业健康检查情况。十四、预防和控制艾滋病病毒职业暴露工作制度根据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》制定本制度。医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。医务人员手部皮肤发生破裂，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。医务人员在进行侵袭性诊疗和护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施；用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，因在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院应对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院应给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第四周、第八周、第十二周及六个月对艾滋病病毒抗体进行监测，对服用药物的毒性行进监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染早期症状等。医院对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过；是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。医院每半年将本院发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总。附件：艾滋病病毒职业暴露分级及预防用药方案艾滋病病毒职业暴露分级医院人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院应对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。艾滋病病毒职业暴露级别分为三级：发生以下情况时，确定为一级暴露：暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量小且暴露时间较短。发生以下情形时，确定为二级暴露暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾污了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。发生以下情形时，确定为三级暴露：暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。艾滋病病毒职业暴露预防性用药方案预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两者逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性