中医院医保考核制度汇编

PAGE中医院医保考核制度汇编一、总则（一）目的为加强我院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家及地方医保相关法律法规、政策规定，结合我院实际情况，制定本医保考核制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体医护人员、医保管理人员以及涉及医保服务的各部门和岗位。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家及地方医保法律法规和政策要求，确保医保考核工作合法合规。2.公平公正原则：考核标准统一，过程公开透明，结果公平公正，对所有涉及医保服务的人员和部门一视同仁。3.全面考核原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医疗行为规范、医保费用管理、医保政策执行等，进行全面综合考核。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时整改，不断完善医保管理工作，持续提高医保服务质量。二、考核组织与职责（一）医保考核领导小组成立以医院院长为组长，分管副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科等相关部门负责人为成员的医保考核领导小组。负责制定医保考核制度、审核考核方案、审定考核结果，对医保管理工作中的重大问题进行决策。（二）医保考核工作小组医保办牵头，联合医务科、护理部、财务科、信息科等相关部门组成医保考核工作小组。负责具体实施医保考核工作，定期对各科室医保服务情况进行检查、评估，收集考核数据，撰写考核报告。（三）各部门职责1.医保办负责医保考核制度的制定、修订和解释。组织实施日常医保考核工作，汇总考核结果，建立考核档案。对医保违规行为进行调查核实，提出处理意见。定期分析医保考核数据，向医保考核领导小组汇报医保管理工作情况，提出改进建议。2.医务科负责监督检查临床科室医疗行为是否符合医保政策和诊疗规范，对不合理诊疗行为进行督促整改。协助医保办开展医保考核工作，提供医疗技术支持和指导。组织医务人员进行医保政策和业务培训。3.护理部负责监督检查护理人员在医保服务中的操作规范，确保护理服务质量符合医保要求。配合医保办开展医保考核工作，对护理人员的医保服务情况进行考核评价。组织护理人员参加医保相关培训，提高护理人员的医保意识。4.财务科负责审核医保费用结算，确保医保基金支付准确无误。提供医保费用数据统计分析，协助医保办进行医保费用控制和考核。对医保违规费用进行财务处理。5.信息科负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息准确、及时传输。协助医保办开展医保信息化考核工作，提供技术支持和数据保障。对医保信息系统的安全运行进行监督检查。三、考核内容与标准（一）医疗行为规范考核1.诊疗合理性严格按照医保目录范围用药、诊疗，不得超目录范围收费。考核标准为：发现一次超目录范围收费，扣[X]分。遵循临床诊疗指南和规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。对过度医疗行为进行量化考核，如不合理检查费用占总检查费用比例超过[X]%，扣[X]分；不合理治疗费用占总治疗费用比例超过[X]%，扣[X]分；不合理用药费用占总用药费用比例超过[X]%，扣[X]分。2.病历书写规范病历书写应真实、准确、完整、及时，符合医保病历书写要求。病历中诊断、治疗、用药等信息应与医保报销记录一致。检查发现病历书写不规范一处，扣[X]分；病历信息与医保报销记录不符一处，扣[X]分。医嘱开具应清晰、准确，不得出现医嘱与收费不符的情况。发现一次医嘱与收费不符，扣[X]分。（二）医保费用管理考核1.医保费用结算及时、准确地向医保部门申报医保费用，不得虚报、漏报。申报数据应与实际发生的医保费用一致，并提供完整的结算资料。发现一次虚报或漏报医保费用，扣[X]分；结算资料不完整，每缺一项扣[X]分。严格按照医保结算规定进行费用结算，不得违规结算医保费用。如发现违规结算医保费用，除追回违规费用外，每次扣[X]分，并视情节轻重给予相应处罚。2.医保费用控制各科室应合理控制医保费用增长，医保费用增长率应控制在医院规定的指标范围内。医保费用增长率超过指标[X]个百分点以内，扣科室负责人[X]分；超过指标[X]个百分点以上，每超过一个百分点，扣科室负责人[X]分，并对科室进行全院通报批评。对医保费用过高的科室进行重点监控和分析，查找原因，制定整改措施。如因科室管理不善导致医保费用过高，除扣科室负责人相应分数外，还将视情节轻重对科室进行经济处罚。（三）医保政策执行考核1.医保政策知晓率定期组织医务人员参加医保政策培训，医务人员应熟悉医保政策法规、医保目录、报销流程等内容。通过考试或现场提问等方式进行考核，医保政策知晓率应达到[X]%以上。每低一个百分点，扣科室负责人[X]分。2.医保政策落实情况严格执行医保定点医疗机构服务协议，落实医保各项政策规定。如发现违反服务协议条款，每次扣科室[X]分，并责令限期整改；情节严重的，暂停科室医保服务资格。积极配合医保部门的监督检查和管理工作，如实提供医保服务相关资料和数据。对不配合医保部门工作的科室，每次扣[X]分。（四）医保服务质量考核1.患者满意度通过问卷调查、患者投诉等方式收集患者对医保服务的满意度评价。患者满意度应达到[X]%以上。每低一个百分点，扣科室负责人[X]分，并在全院进行通报。对患者投诉的医保服务问题进行及时处理和整改，如因医保服务问题导致患者投诉，每次扣科室[X]分；投诉处理不及时或整改不到位的，加倍扣分。2.医保服务态度医护人员应热情接待参保患者，耐心解答患者医保问题，提供优质的医保服务。发现医护人员服务态度不好，引起患者不满的，每次扣[X]分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保考核工作小组定期对各科室医保服务情况进行现场检查，包括病历书写、医嘱开具、费用结算、医疗行为等方面，记录检查结果。2.数据统计分析：财务科、信息科等部门定期提供医保费用数据、信息系统数据等，医保办进行统计分析，查找医保管理中的问题和风险点。3.问卷调查与投诉处理：通过发放患者满意度调查问卷、受理患者投诉等方式，收集患者对医保服务的意见和建议，作为考核依据。（二）考核周期医保考核实行月度考核与年度考核相结合的方式。月度考核于每月末进行，对当月各科室医保服务情况进行考核评价；年度考核于次年1月份进行，综合全年月度考核结果，对各科室和个人进行年度总评。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将医保考核结果与科室绩效奖金挂钩，根据考核得分确定科室绩效奖金系数。考核得分在[X]分以上的科室，绩效奖金系数为[X]；考核得分在[X][X]分之间的科室，绩效奖金系数为[X]；考核得分在[X]分以下的科室，绩效奖金系数为[X]。2.对医保考核优秀的科室和个人给予奖励，如颁发荣誉证书、给予一定的物质奖励等；对医保考核不合格的科室和个人进行处罚，如扣发绩效奖金、取消评优评先资格等。（二）与职称晋升、岗位聘任挂钩1.在职称晋升、岗位聘任等方面，将医保考核结果作为重要参考依据。医保考核不合格的人员，在职称晋升、岗位聘任时实行一票否决。2.对医保工作表现突出的人员，在职称晋升、岗位聘任等方面给予优先考虑。（三）整改与持续改进1.对医保考核中发现的问题，各科室应制定整改措施，限期整改。整改情况纳入下次考核内容，对整改不力的科室和个人进行严肃处理。2.医保办定期对医保考核结果进行分析总结，针对存在的共性问题和薄弱环节，制定改进措施，完善医保管理制度和流程，持续提高医保管理水平。六、违规处理（一）违规行为界定1.违反医保法律法规、政策规定和服务协议条款的行为。2.医疗行为不规范，存在过度医疗、不合理收费、虚假病历等违规行为。3.医保费用管理不善，出现虚报、漏报、违规结算等问题。4.不配合医保部门监督检查，拒不提供相关资料或数据的行为。（二）处理措施1.警告：对首次发现且情节较轻的违规行为，给予警告处分，责令限期整改，并在全院进行通报批评。2.经济处罚：根据违规行为的严重程度和造成的损失，对违规科室或个人进行经济处罚，扣发绩效奖金、处以违规金额[X]倍的罚款等。3.暂停医保服务资格：对违规情节严重、屡教不改的科室或个人，暂停其医