三甲医院“三重一大”决策制度实施办法

三甲医院“三重一大”决策制度实施办法第一章总则1.1制度定位“三重一大”决策制度是医院党委统一领导下的核心治理机制，覆盖重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用。本办法以《关于加强公立医院党的建设工作的意见》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》为纲，对接《三级医院评审标准（2022版）》及国家卫生健康委财务司《公立医院全面预算管理制度示范文本》，将党内法规、行业监管要求与医院运行特点熔于一炉，形成“党委把方向、院长抓落实、纪委强监督、职工广参与”的闭环治理范式。1.2适用主体本办法适用于医院党委、行政领导班子、各职能部门、临床医技科室及所属独立法人单位。凡涉及“三重一大”事项，无论经费渠道、项目来源、合作形式，均须照此执行。对外托管、医联体、分院区、SPV公司实行“穿透式”管理，重大事项须同步履行本院决策程序。1.3基本原则（1）党委领导、集体决策：凡属“三重一大”事项，必须提交党委会研究讨论，形成集体意见后方可进入后续法定程序。（2）依法依规、科学审慎：以数据、证据、风险评估为决策基石，禁止“拍脑袋”“一言堂”。（3）权责对等、终身追溯：决策主体对结果终身负责，档案保存期限不少于30年，与干部人事档案并轨管理。（4）公开透明、职工参与：除涉密事项外，决策依据、过程、结果在院内OA、职代会、病区公示栏同步公开，接受民主监督。第二章事项清单与量化标准2.1重大决策事项（1）医院章程、发展战略、五年规划、年度综合计划及重大调整；（2）学科布局、床位规模、院区功能定位、医疗科目增减；（3）绩效分配方案、薪酬总量、岗位设置、职称评聘规则；（4）重大改革事项：DRG/DIP成本核算模式切换、人事薪酬制度改革、医联体紧密型改革、医保支付方式谈判；（5）重大制度：医疗质量安全管理核心制度、科研伦理审查规则、数据安全与患者隐私保护制度；（6）重大风险处置：医疗安全事件Ⅲ级及以上、重大舆情、重大诉讼仲裁、重大行政处罚应对；（7）其他按规定需集体决策的事项。量化标准：涉及金额≥500万元或可能影响医院年度收支预算±3%以上的决策，自动纳入“重大”范畴。2.2重要人事任免（1）副科级及以上干部、护士长、教研室主任、学科带头人、首席专家的聘任与解聘；（2）国家级、省级人才工程推荐人选，医院“百人计划”“青苗工程”入选者；（3）境外机构、高校兼职教授、客座教授聘任；（4）职工开除、党籍处分、降低岗位等级。量化标准：凡属《事业单位领导人员管理规定》管理权限内的干部，或享受医院特殊津贴≥20万元/年的人才，均须集体决策。2.3重大项目安排（1）基本建设：新建、改扩建、整体装修、放射机房、核医学、P3实验室；（2）设备采购：单台≥200万元、批量≥500万元、进口高端医疗设备、科研平台设备；（3）信息化：HIS、EMR、集成平台、数据中心、AI辅助诊断、互联网医院；（4）科研专项：牵头多中心临床研究、国自然重点/重大项目、横向课题经费≥100万元；（5）对外合作：与央企、上市公司、外资机构设立合资公司、技术入股、品牌输出；（6）其他：使用政府专项债、外国政府贷款、绿色信贷、PPP模式项目。2.4大额资金使用（1）年度预算草案、预算调整≥5%或绝对额≥1000万元；（2）未列入预算的追加支出≥200万元；（3）对外投资、对外捐赠、资金拆借、担保、理财产品；（4）坏账核销、资产减值准备计提≥100万元；（5）重大融资：发行中期票据、超短融、境外债、银团贷款；（6）重大保险：医疗责任险、财产险、科研设备险，单笔保费≥100万元。第三章决策权限与分工3.1党委会（1）研究讨论所有“三重一大”事项，行使“否决权、缓办权、调整权”；（2）对干部任免进行动议、民主推荐、组织考察、集体讨论、公示、任职；（3）听取纪委对拟决策事项廉洁风险评估报告，风险等级“高”的事项须专项整改后方可上会；（4）对院长办公会、董事会、职代会表决结果拥有最终监督权。3.2院长办公会（1）执行党委会决定，对事项的技术路径、实施计划、合同条款进行细化；（2）组织专家委员会、财务委员会、法务部进行可行性论证；（3）对金额≥1000万元或技术复杂系数≥8分的项目，须引入第三方评估机构；（3）形成院长办公会纪要，报党委书记签批后生效。3.3职代会（职工代表大会）（1）对涉及职工切身利益的绩效分配、福利、住房、职称评聘方案行使表决权；（2）对医院年度财务决算、预算草案进行审议，满意度＜80%的须修改后重新提交；（3）选举产生院务公开监督委员会，成员7人，任期3年，对“三重一大”公开情况打分，分值纳入科室年度目标考核。3.4专业委员会（1）医学装备委员会：对设备参数、配置数量、技术先进性、维保成本、报废处置进行评分，采用“综合性价比指数”排序，得分最高者进入招标环节；（2）基建后勤委员会：对建筑功能、流程、感控、绿色节能、BIM模型进行评审，引入“使用后评价”机制，项目交付2年后进行绩效复评；（3）科研伦理委员会：对涉及人体、遗传资源、AI算法训练数据的项目进行伦理审查，出具“批准/修改后批准/不批准”结论，未经批准不得立项；（4）信息化委员会：对数据安全等级保护、互联互通测评、单点登录、灾备方案进行论证，未通过三级等保测评的项目不得上线。第四章决策程序4.1动议与立项（1）任何院领导、职能部门、临床科室均可提出动议，填写《“三重一大”事项动议表》，附可行性报告、风险清单、合规自查表；（2）归口职能部门在5个工作日内完成初审，对资料不齐、数据矛盾、风险不可控的，一次性书面反馈补正；（3）通过初审的事项进入“立项库”，由党委办公室统一编号、建立台账，实行“销号式”管理。4.2调研论证（1）调研组长由分管院领导担任，成员须包含临床、财务、审计、法务、纪检、职工代表，人数≥7人且为奇数；（2）调研报告须包含：政策依据、需求分析、SWOT、预算测算、风险评估、合规结论、退出机制；（3）对基本建设项目须增加“双碳”评估，计算全生命周期碳排放，提出减排技术路径；（4）对设备采购项目须进行“设备利用率”预测，若预测开机率＜60%，须提交整改方案。4.3廉洁风险排查（1）纪委办公室组织“廉洁风险画像”，从围标串标、利益输送、参数倾斜、验收放水、维保回扣五个维度打分；（2）风险等级分为“低、中、高”三档，高风险的须补充“廉洁承诺书”“回避清单”“外部审计”三项措施；（3）对纳入“黑名单”的供应商、代理商、招投标代理、评委专家，实行一票否决，三年内禁止参与本院任何项目。4.4会前酝酿（1）党委书记、院长、纪委书记、分管院领导进行“小范围”沟通，形成初步共识；（2）对干部任免事项须进行“八小时外”延伸考察，查看个人事项报告、配偶子女经商办企业、房产、基金、股票、出国（境）记录；（3）对重大项目须与卫健委、发改委、财政局、医保局进行事前沟通，争取政策支持。4.5集体决策（1）党委会须有三分之二以上委员到会方可召开，一事一议，逐项表决，赞成票超过应到会委员半数方可通过；（2）对分歧较大的事项，可暂缓表决，责成分管院领导重新调研，二次上会仍不能形成多数意见的，提交上级党组织裁定；（3）会议全程录音录像，刻录光盘编号封存，保存期限与文书档案一致；（4）会议纪要须在24小时内形成，党委书记签发，5个工作日内在院内网公示，涉密内容按《保密法》脱敏处理。4.6执行与变更（1）院长办公会制定“作战图”，明确责任人、节点、预算、质量、风险、验收标准；（2）对执行过程中出现预算调整≥10%、技术路线重大变化、合作方变更、政策环境重大变化的，须重新履行“三重一大”程序；（3）建立“红黄蓝”预警机制，蓝牌提醒、黄牌督办、红牌叫停，连续两次黄牌等同一次红牌，自动进入二次决策。4.7绩效评价与审计（1）项目竣工或资金支付完毕后6个月内，审计处组织专项审计，出具《绩效与合规审计报告》；（2）对基本建设、信息化、设备类项目引入“第三方后评价”，评价结果与科室绩效、干部考核、评优评先挂钩；（3）审计发现问题须在30日内整改完毕，整改结果向职代会报告，接受职工代表质询。第五章信息公开与民主监督5.1公开平台（1）院内OA“三重一大”专栏，设置“决策前预告、决策中直播、决策后公示”三级页面；（2）门诊大厅、住院部、职工食堂设置55寸触控屏，滚动播放项目进展、资金支付、合同节点；（3）建立“扫码知院事”系统，每个项目生成唯一二维码，职工、患者扫码即可查看关键信息。5.2公开内容（1）决策依据：政策文件、调研报告、风险清单、专家意见、廉洁评估；（2）决策过程：会议时间、地点、出席人、表决票、录音录像链接（脱敏）；（3）决策结果：合同文本、中标价、预算、绩效目标、责任人、完成时限；（4）执行情况：月度资金支付、形象进度、质量检测、整改事项；（5）绩效评价：审计结论、后评价得分、群众满意度、改进措施。5.3意见反馈（1）设置“院事直通”邮箱、电话、微信小程序，24小时受理职工、患者、社会监督员意见；（2）对实名提出的异议，纪委在3个工作日内书面回复，情况复杂的可延长至10个工作日；（3）对经查实的违规决策，立即启动“叫停—追责—整改”程序，并在院内通报曝光。第六章风险防控与责任追究6.1风险分类（1）廉洁风险：围标串标、利益输送、虚报参数、阴阳合同；（2）技术风险：参数落后、兼容性差、维保黑洞、数据泄露；（3）财务风险：超预算、未批先建、资金挪用、违规融资；（4）法律风险：合同条款缺陷、知识产权纠纷、外资安全审查、反垄断；（5）舆情风险：医患矛盾、环保投诉、职工上访、媒体负面报道。6.2风险分级管控（1）建立“1+3”责任清单：1份主办部门责任清单、3份协同部门负面清单；（2）对高风险环节实行“双钥匙”管理：合同章、财务章分别由法务、财务负责人保管，两人同时到场方可盖章；（3）对信息化项目实行“白帽子”渗透测试，未通过测试的不予验收、不予付款。6.3终身追责（1）建立“三重一大”决策人员电子廉政档案，记录每一次投票、签字、发言；（2）对事后发现存在虚假论证、隐瞒风险、收受贿赂、滥用职权、玩忽职守的，无论调离、退休、辞职，一律倒查责任；（3）对造成重大损失或恶劣影响的，给予党纪政务处分，涉嫌犯罪的移送司法机关，同步列入“医疗卫生行业禁入名单”，终身禁止在行业从业。第七章信息化支撑与数据治理7.1系统架构（1）搭建“三重一大”数字治理平台，与HRP、OA、合同、资金、资产、审计、纪检系统互联互通；（2）采用区块链技术对关键节点上链存证，确保数据不可篡改；（3）设置“驾驶舱”大屏，实时显示项目数量、金额、进度、风险、预警、满意度。7.2数据标准（1）统一项目编码、合同编码、资产编码、预算科目、供应商编码，实现“一码到底”；（2）建立“指标池”，包含政策法规库、行业标准库、价格库、供应商库、专家库，自动比对参数、价格、历史中标价，异常高价的系统自动预警；（3）对敏感数据采用脱敏算法，确保患者隐私、商业机密、国家秘密安全。7.3智能监督（1）运用AI语义分析，对招标文件、合同文本进行相似度比对，相似度＞80%的自动提示围标风险；（2）运用知识图谱，对供应商、代理人、评委、院领导亲属关系进行画像，发现关联交易的自动预警；（3）运用大数据分析，对设备开机率、科研产出、患者满意度进行绩效对标，低于行业P25的自动亮黄牌。第八章附则8.1培训与考核（1）将“三重一大”制度纳入院科两级年度培训计划，新