急诊科病历书写考核制度

PAGE急诊科病历书写考核制度一、总则（一）目的为规范急诊科病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平，依据《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合急诊科实际工作情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于急诊科全体医护人员。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应如实反映患者病情、医疗过程和诊疗情况，严禁隐匿、伪造、篡改病历。2.重点突出、层次分明。病历内容应简洁明了，重点记录关键信息和诊疗过程中的重要环节。3.医护协作、共同完成。医生和护士应密切配合，按照各自职责完成病历书写相关工作。二、病历书写要求（一）基本信息1.患者基本信息应准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、住址等，确保能有效联系患者及家属。2.急诊就诊时间、入院时间、记录时间等时间节点应精确到分钟，保证病历时间的连贯性和准确性。（二）病情记录1.首诊医生负责在患者到达急诊科后5分钟内完成简要病情记录，包括症状、体征、初步诊断等。记录应清晰、准确，能够反映患者当前的主要病情。2.对急危重症患者，应立即进行抢救，并在抢救同时及时记录抢救时间、措施、病情变化等。每一次抢救操作及病情变化都应有详细记录，时间间隔不得超过5分钟。3.护士应密切观察患者病情变化，及时记录生命体征、出入量、用药情况等。生命体征记录应至少每15分钟一次，病情变化时随时记录。4.辅助检查结果应及时准确记录，检查申请单及报告单应按时间顺序粘贴在病历相应位置。对重要检查结果应进行分析和解读，并记录在病历中。（三）诊断与治疗1.医生应根据患者病情及时做出准确诊断，诊断名称应规范、完整。对于疑难病例，应组织科室讨论或邀请上级医师会诊，并记录讨论及会诊意见。2.治疗方案应明确、合理，包括药物治疗、手术治疗、急救措施等。药物治疗应记录药物名称、剂量、用法、用药时间及用药效果等；手术治疗应记录手术名称、手术时间、手术医生等；急救措施应详细记录操作过程及效果。3.医嘱应准确无误，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应注明药物名称、剂量、用法、起始时间等，护士应严格按照医嘱执行，并及时记录执行情况。（四）病程记录1.病程记录应及时、连续、完整，反映患者病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见等。一般患者病程记录至少每24小时记录一次，急危重症患者应随时记录。2.上级医师查房记录应详细记录查房时间、查房医师姓名、职称、查房意见等。查房意见应针对患者病情提出进一步的诊疗建议和指导。3.病情变化记录应详细描述患者病情的发展、好转或恶化情况，以及相应的治疗调整措施。（五）知情同意书1.对需实施特殊检查、特殊治疗、手术等操作的患者，应及时签署知情同意书。知情同意书内容应完整、准确，向患者或其家属充分说明操作的目的、风险、并发症等情况，并由患者或其家属签字确认。2.对于紧急情况下无法取得患者或其家属签字的，应记录相关情况及实施操作的依据，并经科室负责人批准后实施操作。三、考核内容与标准（一）病历完整性（20分）1.基本信息齐全、准确，缺一项扣1分。2.病情记录、诊断与治疗、病程记录等各项内容完整，缺一项主要内容扣5分。3.辅助检查结果及知情同意书等相关资料齐全，缺一项扣2分。（二）书写规范性（30分）1.病历格式符合《病历书写基本规范》要求，不符合格式要求一处扣1分。2.文字表述准确、清晰，无错别字、语病，发现一处错别字或语病扣1分。3.医学术语规范，使用不当一处扣2分。4.签名完整、清晰，未签名或签名不清晰一处扣2分。（三）及时性（20分）1.首诊病情记录在规定时间内完成，每延迟1分钟扣0.5分。2.抢救记录及时，每延迟记录一次扣2分。3.病程记录按时记录，未按时记录一次扣3分。（四）准确性（20分）1.诊断准确，诊断错误一处扣10分。2.病情记录、治疗措施等准确无误，发现一处错误扣5分。3.医嘱准确，执行错误一处扣5分。（五）重点突出性（10分）1.病历能突出关键病情和诊疗重点，重点不突出酌情扣15分。四、考核方式（一）定期检查1.科室成立病历质量检查小组，由科室主任担任组长，护士长及资深医生为成员。每月定期对本科室病历进行全面检查，检查数量不少于本科室当月病历总数的20%。2.检查小组按照考核内容与标准对病历进行评分，并填写病历质量检查表。（二）不定期抽查1.医院医疗质量管理部门不定期对急诊科病历进行抽查，每次抽查数量不少于5份。2.抽查病历发现的问题及时反馈给急诊科，并纳入科室病历质量考核。（三）病例点评1.对于疑难、复杂病例或存在典型问题的病历，组织科室病例点评会。由主管医生汇报病例情况，参会人员进行讨论和分析，提出改进意见。2.病例点评结果作为病历质量考核的参考依据。五、考核结果应用（一）绩效挂钩1.将病历质量考核结果与医护人员绩效奖金挂钩。考核得分90分及以上为优秀，绩效奖金上浮20%；8089分为良好，绩效奖金发放全额；7079分为合格，绩效奖金下浮10%；6069分为基本合格，绩效奖金下浮20%；60分以下为不合格，绩效奖金下浮50%。2.连续三个月病历质量考核不合格的医护人员，除绩效奖金大幅下浮外，给予警告处分，并安排参加病历书写专项培训，培训期间绩效奖金继续下浮50%。（二）职称晋升与评优评先1.病历质量考核结果作为职称晋升的重要参考依据。在同等条件下，病历质量优秀的医护人员在职称晋升中优先考虑。2.年度内病历质量考核多次优秀的医护人员，在评优评先中给予优先推荐。（三）培训与教育1.根据病历质量考核结果，分析存在的问题，针对薄弱环节开展针对性的病历书写培训与教育。2.对考核不合格的医护人员进行重点培训，培训后再次考核，直至合格。六、奖惩措施（一）奖励1.对病历质量优秀的医护人员，给予全院通报表扬，并颁发荣誉证书。2.在科室内部设立病历质量优秀奖，每月评选出表现突出的医护人员，给予一定的物质奖励。（二）惩罚1.对病历质量考核不合格的医护人员，进行批评教育，并要求其限期整改。2.因病历书写问题导致医疗纠纷或事故的，按照医院相关规定严肃处理，追究责任。七、病历书写培训与指导（一）培训计划1.制定年度病历书写培训计划，培训内容包括病历书写规范、急诊科常见疾病诊疗要点、医学术语使用等。2.培训方式采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保培训效果。（二）导师制度1.建立病历书写导师制度，由科室资深医生担任导师，负责对年轻医生进行一对一的病历书写指导。2.导师定期检查指导对象的病历书写情况，及时发现问题并给