内部医保质控考核制度

PAGE内部医保质控考核制度一、总则（一）目的为加强公司内部医保质量管理与控制，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保考核工作合法合规。2.客观性原则：以客观事实为依据，全面、准确地收集和评价考核信息，避免主观随意性。3.公平性原则：对所有涉及医保服务的部门和人员一视同仁，确保考核结果公平公正。4.激励性原则：通过考核，激励各部门和人员不断提高医保服务质量，积极改进工作。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立以公司主要领导为组长，各相关部门负责人为成员的医保质控考核领导小组。负责全面领导和监督医保质控考核工作，制定考核政策和标准，审议考核结果，协调解决考核工作中的重大问题。（二）考核工作小组由医保管理部门牵头，联合财务、审计、医务等相关部门组成考核工作小组。负责具体实施医保质控考核工作，制定考核方案和细则，组织开展日常检查、定期考核和不定期抽查，收集、整理考核资料，提出考核意见和建议，撰写考核报告。（三）各部门职责1.医保管理部门：负责制定和完善医保管理制度和流程，组织开展医保政策培训，指导和监督各部门医保服务工作，协调与医保经办机构的沟通联系，汇总、分析考核数据，提出改进措施和建议。2.财务部门：负责审核医保基金收支情况，确保医保基金专款专用，对医保费用结算进行监督和管理，配合考核工作小组开展医保费用专项审计。3.审计部门：负责对医保基金使用情况进行内部审计，检查医保服务行为的合规性，对发现的问题提出整改意见和建议，协助考核工作小组开展考核工作。4.医务部门：负责规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，组织开展医疗技术培训，指导医务人员合理用药、合理检查、合理治疗，对医保病历质量进行审核，配合考核工作小组开展医疗质量相关的考核工作。三、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（20分）1.医保政策知晓率（10分）定期组织医保政策培训，培训覆盖率达到100%，得810分。培训覆盖率每降低10%，扣1分，最低得0分。2.医保政策执行准确率（10分）严格按照医保政策规定提供服务，无违规行为，得810分。发现一处违规行为，扣2分，扣完为止。（二）医保服务质量（30分）1.服务态度（10分）工作人员热情、耐心、周到服务，患者满意度达到90%以上，得810分。患者满意度每降低5%，扣1分，最低得0分。2.服务效率（10分）优化服务流程，缩短患者就医等待时间，各项服务指标达到行业标准，得810分。一项服务指标未达标准，扣1分，扣完为止。3.服务规范（10分）严格遵守医保服务规范，服务行为规范、准确，得810分。发现一处不规范行为，扣1分，扣完为止。（三）医保费用管理（30分）1.医保费用结算准确率（15分）医保费用结算数据准确无误，差错率低于1%，得1215分。差错率每增加0.1%，扣1分，最低得0分。2.医保费用控制情况（10分）严格控制医保费用不合理增长，医保费用增长率控制在规定范围内，得810分。医保费用增长率超过规定范围，每超过1个百分点，扣1分，最低得0分。3.医保基金使用合规性（5分）医保基金专款专用，无截留、挪用、套取等违规行为，得45分。发现一次违规行为，扣1分，扣完为止。（四）医保病历质量（20分）1.病历书写规范性（10分）医保病历书写符合规范要求，内容完整、准确、清晰，诊断与治疗相符，得810分。发现一处书写不规范或内容缺失，扣1分，扣完为止。2.医保医嘱合理性（10分）医保医嘱开具合理，用药、检查、治疗符合医保规定和临床诊疗指南，得810分。发现一处不合理医嘱，扣1分，扣完为止。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：考核工作小组定期对各部门医保服务工作进行日常检查，检查内容包括医保政策执行情况、服务质量、费用管理、病历质量等方面，检查结果记录在案。2.定期考核：每季度末开展一次定期考核，各部门按照考核要求提交自评报告和相关资料，考核工作小组根据日常检查情况、自评报告及相关资料进行综合考核评分。3.不定期抽查：考核领导小组不定期组织对各部门医保服务工作进行抽查，重点检查医保服务中的突出问题和薄弱环节，抽查结果作为考核的重要依据。（二）考核周期考核周期为一个自然年度，每年1月1日至12月31日。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩将医保质控考核结果与各部门和人员的绩效奖金挂钩，根据考核得分确定绩效奖金系数。考核得分90分及以上的，绩效奖金系数为1.2；考核得分8089分的，绩效奖金系数为1.1；考核得分7079分的，绩效奖金系数为1；考核得分6069分的，可以根据实际情况扣发部分绩效奖金；考核得分60分以下的，扣发全部绩效奖金，并视情节轻重给予相应的纪律处分。（二）作为评先评优依据医保质控考核结果作为各部门和人员评先评优的重要依据。年度考核得分排名前三位的部门，授予“医保服务先进部门”称号；年度考核得分排名前五位的个人，授予“医保服务先进个人”称号，并给予一定的物质奖励。（三）督促整改对考核中发现的问题及时下达整改通知书，各部门和人员要针对问题制定整改措施，限期整改。整改情况纳入下一次考核内容，对整改不力的部门和人员进行严肃处理。六、申诉与处理（一）申诉渠道被考核部门或人员对考核结果有异议的，可以在考核结果公布之日起10个工作日内向考核领导小组提出书面申诉。（二）申诉处理考核领导小组接到申