医疗机构保险考核制度

PAGE医疗机构保险考核制度一、总则1.目的为加强医疗机构与保险机构的合作管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员权益，促进医疗机构和保险行业的健康发展，特制定本考核制度。2.适用范围本制度适用于与本医疗机构签订保险合作协议的所有保险机构，以及本医疗机构内部涉及保险相关业务的各科室和工作人员。3.考核原则客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，不受人为因素干扰，确保公平公正。科学合理原则：考核指标和标准应科学设置，符合医疗行业特点和保险合作要求，具有可操作性和合理性。激励约束原则：通过考核，对表现优秀的合作方和工作人员给予激励，对存在问题的进行约束和整改，促进共同进步。持续改进原则：考核制度应根据实际情况不断完善，以适应行业发展和管理需要，推动医疗服务质量和保险合作水平持续提升。二、考核主体与对象1.考核主体成立专门的医疗机构保险考核小组，成员包括医疗机构管理层代表、医保办负责人、财务部门人员、医疗质量控制部门人员等。考核小组负责制定考核方案、组织实施考核工作、汇总考核结果并提出处理意见。2.考核对象保险机构：对与本医疗机构合作的各保险机构在保险服务、费用结算、信息沟通等方面进行考核。医疗机构内部科室及人员：涉及保险业务的临床科室、医技科室、药房等科室及其工作人员在医疗服务行为、医保政策执行、费用控制等方面的表现纳入考核范围。三、考核内容与标准1.保险机构考核内容与标准保险服务质量（30分）理赔服务及时性：接到参保人员理赔申请后，在规定时间内完成审核和赔付，每延迟一天扣2分。理赔流程透明度：向参保人员清晰告知理赔所需资料、流程和进度，每出现一次投诉且经查实扣3分。客户投诉处理满意度：客户投诉处理率达到100%，处理满意度不低于90%，每降低一个百分点扣2分。费用结算管理（30分）结算数据准确性：每月费用结算数据准确无误，出现一次数据错误扣3分。结算周期合规性：按照合同约定的结算周期及时完成费用结算，逾期一次扣5分。费用支付及时性：在结算完成后，按时足额支付医疗机构应得费用，延迟支付一次扣5分。信息沟通协作（20分）政策信息传递及时性：及时向医疗机构传达保险政策变化和相关通知，每延迟一次扣3分。数据共享与交流：定期与医疗机构共享参保人员信息、理赔数据等，每少一次扣3分。合作问题反馈与解决：对合作中出现的问题及时反馈并积极协商解决，推诿或处理不及时一次扣5分。医保政策执行（20分）医保目录使用合规性：严格按照医保目录范围提供医疗服务，发现一次违规使用医保目录药品或诊疗项目扣10分。医保报销比例准确性：确保参保人员医保报销比例计算准确，出现一次错误扣5分。医保基金监管配合度：积极配合医保部门和保险机构的基金监管工作，拒绝配合或提供虚假信息一次扣10分。2.医疗机构内部科室及人员考核内容与标准医疗服务行为（30分）合理诊疗规范：严格遵循临床诊疗指南和规范，因病施治，过度诊疗或诊疗不足每发现一次扣5分。医疗文书质量：病历书写规范、完整、准确，医嘱与病历相符，出现一处问题扣2分。服务态度与沟通：热情接待参保患者，耐心解答疑问，每出现一次患者投诉且经查实扣5分。医保政策执行（30分）医保报销政策知晓率：科室工作人员对医保报销政策知晓率达到100%，每降低一个百分点扣3分。医保报销流程执行情况：准确执行医保报销流程，出现一次违规操作扣5分。医保目录更新学习情况：及时学习医保目录更新内容，确保临床应用准确，每发现一次因未及时学习导致的错误扣3分。费用控制管理（20分）次均费用合理性：本科室参保患者次均费用控制在合理范围内，超出控制标准每例扣3分。医保费用增长率：医保费用增长率不超过规定比例，超出部分每百分点扣5分。医保基金使用效率：提高医保基金使用效率，避免浪费，发现不合理费用支出一次扣5分。信息系统操作（10分）医保信息系统操作准确性：在医保信息系统中录入信息准确无误，出现一次错误扣2分。系统数据维护及时性：及时维护医保信息系统数据，确保数据完整和更新及时，每延迟一次扣3分。四．考核周期与方式1.考核周期对保险机构的考核每季度进行一次，每年进行年度综合考核。对医疗机构内部科室及人员的考核每月进行一次，每季度进行季度综合考核，每年进行年度总评。2.考核方式数据统计分析：医保办负责收集、整理保险机构费用结算数据、医疗机构内部科室医保费用数据、医疗服务数据等，进行统计分析，作为考核的重要依据。病历质量检查：医疗质量控制部门定期抽查医疗机构内部科室的病历，检查诊疗规范执行情况、医疗文书质量等。患者满意度调查：通过问卷调查、电话回访等方式收集参保患者对医疗机构服务质量、医保报销等方面的满意度评价。现场检查与访谈：考核小组不定期对保险机构和医疗机构内部科室进行现场检查，与相关人员进行访谈，了解实际工作情况。五、考核结果评定与应用1.考核结果评定保险机构考核结果评定季度考核得分90分及以上为优秀，7089分为良好，6069分为合格，60分以下为不合格。年度综合考核得分由四个季度考核得分加权平均得出，根据得分情况评定相应等级。医疗机构内部科室及人员考核结果评定月度考核得分90分及以上为优秀，7089分为良好，6069分为合格，60分以下为不合格。季度综合考核得分由三个月度考核得分加权平均得出，年度总评得分由四个季度考核得分加权平均得出，根据得分情况评定相应等级。2..考核结果应用保险机构考核结果应用优秀等级：给予表彰和奖励，如在合作项目中给予一定的政策优惠、优先推荐合作业务等。同时，在下一年度合作中，在合同续签、服务内容拓展等方面给予一定倾斜。良好等级：进行通报表扬，鼓励继续保持。针对存在的问题提出改进建议，要求在规定时间内整改到位。合格等级：发出书面警示，要求限期整改。对整改情况进行跟踪检查，如整改不力可能影响合作关系。不合格等级：暂停部分合作业务或终止合作协议，并向相关部门通报。同时，对保险机构存在的违规行为依法依规进行处理。医疗机构内部科室及人员考核结果应用优秀等级：给予绩效奖励、荣誉证书等表彰，在职称晋升、岗位调整等方面予以优先考虑。良好等级：进行绩效加分，在科室和个人评优评先中给予适当倾斜。合格等级：督促科室和个人加强学习，改进工作。对连续多个季度考核合格但无明显进步的，进行诫勉谈话。不合格等级：扣发绩效奖金，取消当年评优评先资格。对情节严重的，进行岗位调整或给予相应纪律处分。六、申诉与处理1.申诉渠道保险机构或医疗机构内部科室及人员如对考核结果有异议，可在收到考核结果通知后的[X]个工作日内，向考核小组提出书面申诉。2.申诉处理考核小组收到申诉后，应在[X]个工作日内进行复查。复查可通过调阅原始资料、重新核实数据、补充调查等方式进行。经复查后，如考核结果有误，应及时更正，并将更正后的结果通知申诉方。如考