2025年度病历书写规范考核试题(附答案)

2025年度病历书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.入院记录中“主诉”书写要求，下列哪项最符合《病历书写基本规范（2022版）》规定（）A.用医学术语概括，不超过30个汉字B.用患者本人语言，不超过20个汉字C.用患者本人语言，不超过30个汉字D.用医学术语概括，不超过20个汉字2.首次病程记录必须在患者入院后多少小时内完成（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.对手术安全核查记录，下列哪项描述正确（）A.由手术医师单独完成并签字B.由麻醉医师在术后24小时内补记C.手术、麻醉、护理三方共同完成，术中即时记录D.可在术后48小时内由巡回护士补记4.下列哪项属于“病程记录”中的“日常病程记录”子类（）A.交接班记录B.转科记录C.疑难病例讨论记录D.查房记录5.关于“抢救记录”书写时限，下列哪项正确（）A.抢救结束后6小时内补记，注明补记时间B.抢救结束后4小时内补记，可不需注明补记时间C.抢救结束后2小时内完成，可延后签字D.抢救结束后12小时内补记，科主任签字6.出院记录中“住院经过”栏目的核心内容是（）A.护理级别与饮食变化B.诊疗计划与病情演变C.医嘱单页码索引D.费用明细与医保结算7.下列哪项不是“死亡记录”必须包含的要素（）A.死亡时间（精确到分钟）B.死亡原因（直接/根本）C.家属是否同意尸检的意见D.尸体料理收费项目8.对电子病历“修改痕迹”要求，下列哪项正确（）A.可覆盖原文，不保留痕迹B.保留痕迹，但可删除操作者姓名C.保留痕迹，包括修改前后内容、操作者、时间D.仅保留最终版本，痕迹可后台查询即可9.下列哪项属于“知情同意书”的法定签字人排序（）A.患者本人→配偶→父母→成年子女B.患者本人→成年子女→配偶→父母C.患者本人→父母→配偶→成年子女D.患者本人→配偶→成年子女→父母10.关于“医嘱”书写规则，下列哪项正确（）A.可用英文缩写“QOD”表示隔日一次B.药品剂量可使用“片”“丸”等计量单位C.取消医嘱时，用红笔标注“取消”并签字D.长期医嘱与临时医嘱可合并连续书写11.下列哪项属于“术前小结”必须包含的内容（）A.手术费用预算B.手术指征与禁忌证C.术后ICU床号安排D.病理报告编号12.对“24小时内入出院记录”书写要求，下列哪项正确（）A.可代替入院记录，无需再次书写B.仅需书写“出院医嘱”部分C.必须附患者拒绝治疗说明书D.由住院医师书写，上级医师24小时内审核签字13.下列哪项属于“交（接）班记录”核心要素（）A.交班者对生活护理的满意度B.接班者对交班者文笔的评价C.患者目前诊断、治疗经过、注意事项D.护士长对交接班质量的评分14.关于“门诊病历”书写，下列哪项正确（）A.初诊病历必须书写“主诉、现病史、既往史”B.复诊病历可省略“既往史”C.可仅书写“诊断”而无病史D.电子门诊病历无需打印给患者15.下列哪项属于“危急值”记录必须包含的要素（）A.报告者职称B.接收者工号C.报告时间（精确到分钟）D.患者住院费用余额16.对“转科记录”书写时限，下列哪项正确（）A.转科前完成，由转出科医师书写B.转科后24小时内由转入科医师书写C.转科前由转入科医师书写D.转科后6小时内由转出科医师书写17.下列哪项属于“麻醉术前访视记录”必须评估的内容（）A.患者文化程度B.麻醉分级（ASA）C.患者宗教信仰D.患者对手术室温度要求18.关于“病理申请单”书写，下列哪项正确（）A.临床诊断可用英文缩写B.标本名称可用“肿物”“包块”代替C.必须注明取材部位、标本数量、临床诊断D.可空项由病理科补填19.下列哪项属于“日间手术病历”特殊要求（）A.无需手术安全核查表B.无需术后首次病程记录C.出院前必须书写“日间手术评估记录”D.无需麻醉知情同意书20.对“新生儿出生记录”书写时限，下列哪项正确（）A.出生后2小时内完成B.出生后6小时内完成C.出生后12小时内完成D.出生后24小时内完成21.下列哪项属于“死亡病例讨论记录”必须参加的人员（）A.医务科干事B.护理部代表C.科室全体医师D.患者家属代表22.关于“电子病历系统”时间戳，下列哪项正确（）A.可手工修改B.以服务器时间为准，不可回退C.以本地电脑时间为准D.可因时区差异调整23.下列哪项属于“住院病案首页”中“出院诊断”排序规则（）A.按疾病严重程度由重到轻B.按ICD10编码顺序C.按住院费用高低D.按科室习惯24.对“会诊记录”书写，下列哪项正确（）A.急会诊需在10分钟内完成记录B.普通会诊需在24小时内完成记录C.可由会诊护士书写D.无需记录会诊医师姓名25.下列哪项属于“手术清点记录”必须清点项目（）A.手术器械、敷料、缝针B.患者假牙C.医护人员手套D.手术室地面纱布26.关于“输血治疗知情同意书”，下列哪项正确（）A.可由住院医师单独签字B.必须注明输血次数C.必须注明输血不良反应风险D.可空项由输血科补填27.下列哪项属于“出院带药”医嘱必须注明内容（）A.药品批号B.药品生产厂家C.用法用量、疗程、注意事项D.药品医保报销比例28.对“日间化疗病历”书写，下列哪项正确（）A.无需化疗知情同意书B.无需化疗方案记录C.必须书写“化疗前评估记录”D.无需记录化疗不良反应29.下列哪项属于“临床路径”变异记录必须包含的要素（）A.变异原因分类B.患者满意度评分C.护士长意见D.医保结算方式30.关于“病历质量评级”，下列哪项属于“单项否决”项目（）A.错别字≥3处B.缺手术安全核查表C.缺体温单D.缺医嘱单二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于“首次病程记录”必须包含的要素（）A.病例特点B.初步诊断C.诊疗计划D.出院医嘱32.关于“手术记录”书写，下列哪些说法正确（）A.由主刀医师书写，特殊情况下可由第一助手书写并注明B.必须在术后24小时内完成C.必须记录手术体位、切口、术式、术中出血量D.可粘贴手术图谱代替文字描述33.下列哪些属于“病危（重）通知书”必须包含的要素（）A.患者姓名、性别、年龄B.目前诊断及病情评估C.可能采取的治疗措施及风险D.患者财产清单34.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”（）A.住院超过30天诊断未明B.三次住院诊断仍不一致C.术前诊断与术后诊断不符D.患者要求转院35.下列哪些属于“住院病案首页”中“手术操作”栏填写要求（）A.按手术优先顺序填写B.手术日期精确到日C.手术医师填写主刀姓名D.手术编码使用ICD9CM336.下列哪些属于“输血不良反应记录”必须包含的要素（）A.输血开始结束时间B.不良反应出现时间、症状、体征C.处理措施及转归D.血袋回收记录编号37.下列哪些属于“出院记录”必须向患者交代的重点（）A.出院诊断B.后续治疗方案C.复诊时间、地点D.住院费用明细38.下列哪些属于“电子病历”系统必须提供的安全功能（）A.身份认证B.操作痕迹保留C.数据备份D.自动修改错别字39.下列哪些属于“门诊手术病历”必须包含的内容（）A.手术知情同意书B.手术安全核查表C.手术记录D.术后首次病程记录40.下列哪些属于“病历封存”的法定条件（）A.医疗纠纷处理需要B.患者或其代理人申请C.医院质量管理需要D.司法机关调查需要三、填空题（每空1分，共20分）41.入院记录的“现病史”要求按________、________、________、________、________、________六要素书写。42.手术安全核查表必须在________、________、________三个时间节点完成。43.日常病程记录病危患者至少________记录一次，病重患者至少________记录一次，病情稳定患者至少________记录一次。44.出院记录必须在患者出院后________小时内完成，并由________审核签字。45.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后________天内完成，记录者必须为________以上职称医师。46.电子病历系统必须采用________和________双重身份认证方式。47.输血治疗知情同意书必须注明输血________、________及________风险。48.住院病案首页中“出院诊断”分________诊断和________诊断两类。49.首次病程记录中的“诊疗计划”应包括________、________、________三方面内容。50.门诊初诊病历必须书写________、________、________、________、________五部分内容。四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.入院记录可由实习医师单独书写并签字。（）52.手术记录允许使用“见手术图谱”代替文字描述。（）53.电子病历修改后，系统只需保留最终版本即可。（）54.病危通知书可由主治医师单独签发。（）55.出院记录可省略“住院经过”栏目。（）56.抢救记录可补记，但无需注明补记时间。（）57.日间手术病历无需书写手术清点记录。（）58.转科记录包括转出记录和转入记录，可合并书写。（）59.门诊病历书写可用蓝色或黑色墨水笔。（）60.住院病案首页手术操作栏可空项由病案室编码员补填。（）五、简答题（每题5分，共20分）61.简述“首次病程记录”中“病例特点”应包含的核心内容。62.简述“手术记录”中对“术中出血量”记录的具体要求及注意事项。63.简述“电子病历”系统对“时间戳”管理的技术要求及临床意义。64.简述“出院记录”中“出院医嘱”应包含的五大要素。六、案例分析题（共50分）（一）计算分析题（15分）65.患者王某，男，58岁，因“右上腹疼痛3天”入院。入院后第5天行腹腔镜胆囊切除术，术后第1天出现寒战高热，体温39.8℃，白细胞20×10⁹/L。术后第3天血培养回报大肠埃希菌阳性。要求：（1）计算该患者术后医院感染发生率（写出公式并代入数据）。（2）指出该感染在病历中应如何记录（写出记录要点，不少于5条）。（二）综合应用题（20分）66.患者李某，女，34岁，因“子宫肌瘤”入院。术前讨论考虑肌瘤直径10cm，位于宫底，拟行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。术中因肌瘤与宫角血管关系密切，中转开腹，最终行开腹子宫肌瘤剔除术，术中出血约800ml，输注红细胞2U。术后第2天患者血红蛋白由术前125g/L降至82g/L，无继续出血体征。问题：（1）请书写一份“术中更改手术方式知情同意书”补记要点（不少于8条）。（2）请列出术后病程记录中必须评估的内容（不少于6条）。（3）指出该病例在“临床路径”管理中应记录的变异类型及原因。（三）文书改错题（15分）67.以下摘录为某住院医师书写的“出院记录”片段，请逐行指出不符合《病历书写基本规范（2022版）》之处并改正（每处错误须注明原句、错误类型、正确写法）。原片段：患者因“头痛1周”入院，入院后查体：BP160/100mmHg，给予降压、改善循环等对症治疗，症状缓解。住院3天，患者要求出院，予以出院。出院诊断：高血压。出院医嘱：继续口服降压药，不适随诊。七、操作设计题（共30分）68.某三级甲等医院拟推行“门诊化疗电子病历模板”升级。请设计一套结构化模板，要求：（1）列出模板一级目录（至少8项）。（2）对“化疗前评估”模块设计5个必填字段，并注明数据类型（如字符型、数值型、日期型、布尔型）。（3）说明模板对“化疗不良反应”记录的触发逻辑（用流程图文字描述即可）。——试卷结束——参考答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.D5.A6.B7.D8.C9.A10.C11.B12.D13.C14.A15.C16.A17.B18.C19.C20.A21.C22.B23.A24.B25.A26.C27.C28.C29.A30.B二、多项选择题31.ABC32.ABC33.ABC34.ABC35.ABCD36.ABCD37.ABC38.ABC39.ABCD40.ABD三、填空题41.诱因、起病时间、主要症状、伴随症状、诊疗经过、一般情况42.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前43.每日、至少2日一次、至少3日一次44.24、主治医师45.7、副主任医师46.用户名/密码、USBKey或指纹47.目的、方式、可能48.主要、其他49.检查计划、治疗措施、护理级别50.主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断四、判断题51×52×53×54√55×56×57×58×59√60×五、简答题61.病例特点应包括：患者性别年龄、主诉与现病史核心表现、阳性体征与关键阴性体征、重要辅助检查结果、初步诊断依据、与鉴别诊断相关特点。62.术中出血量记录要求：①采用容积法+称重法+目测法综合；②记录吸引器瓶内血量、纱布纱垫增重、术中冲洗液量；③减去术前基础量；④精确到毫升；⑤如输血量需另行列出；⑥记录止血方式及效果。63.时间戳技术要求：①服务器原子钟同步；②不可回退；③精确到秒；④与操作者ID绑定；⑤后台日志永久保存。临床意义：保证病历时效性、法律证据完整性、防止篡改。64.出院医嘱五大要素：①出院诊断；②后续治疗方案（药物、剂量、疗程）；③复诊时间、地点、科室；④注意事项（饮食、活动、伤口、病情观察）；⑤病情变化随诊提示及紧急联系方式。六、案例分析题65.（1）术后医院感染发生率=（术后新发感染例数/同期手术例数）×100%=（1/1）×100%=100%。（2）记录要点：①感染诊断“大肠埃希菌血流感染”；②感染时间（术后第1天）；③感染症状体征（高热、寒战、白细胞升高）；④培养结果（血培养大肠埃希菌阳性+药敏）；⑤处理措施（更换抗生素、血培养复查、感染科会诊）；⑥转归（体温、白细胞变化）。66.（1）补记要点：①术中探查发现肌瘤与宫角血管致密粘连；②腹腔镜下止血困难，存在大出血风险；③向患者家属交代中转开腹必要性；④告知开腹可能带来的创伤、术后疼痛、恢复期延长；⑤家属表示理解并同意中转开腹；⑥签字时间精确到分钟；⑦签字人：患者本人+配偶；⑧术者、谈话医师双签字。（2）术后病程记录评估：①生命体征；②腹部切口及敷料；③血红蛋白变化；④尿量及颜色；⑤疼痛评分；⑥是否需要继续输血；⑦排气排便；⑧下床活动情况。