2025年内科案例试题及答案

2025年内科案例试题及答案一、病例分析题（共8题，每题25分，共200分）【病例1】患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往吸烟史40包年。查体：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP138/86mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音。心界向左扩大，P₂亢进，肝肋下3cm，质中，压痛（+），肝颈静脉回流征阳性，双踝部凹陷性水肿。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。血常规：WBC9.8×10⁹/L，N%78%，Hb168g/L。NTproBNP1680pg/mL。胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，右肺下叶可见斑片影，肺动脉干直径32mm。问题：1.给出最可能的完整临床诊断（需按规范书写）。2.列出导致本次加重的3项最常见诱因。3.写出初始治疗的4种关键药物及其剂量。4.患者入院第2天出现意识模糊，复查血气pH7.21，PaCO₂86mmHg，应首选哪种有创操作？写出操作要点及并发症。答案：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病，右心衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒；继发性红细胞增多症。2.①下呼吸道感染（细菌/病毒）；②利尿过度致痰液黏稠堵塞气道；③不恰当使用镇静催眠药。3.①雾化吸入布地奈德混悬液2mgq8h；②雾化吸入异丙托溴铵500μg+沙丁胺醇2.5mgq6h；③静脉甲强龙40mgq12h；④BiPAP无创通气，IPAP14cmH₂O，EPAP6cmH₂O。4.首选经口气管插管机械通气。操作要点：快速诱导用丙泊酚+罗库溴铵，7.5号气管导管，深度距门齿22cm，插管后即刻确认ETCO₂波形；并发症：低血压、气压伤、呼吸机相关肺炎、导管误入食道。【病例2】患者，女，54岁，因“发现血压升高15年，夜尿增多2年，血肌酐升高1个月”入院。既往最高血压190/120mmHg，未规律服药。近1个月血肌酐由110μmol/L升至256μmol/L。尿常规：蛋白（++），RBC1520/HP；24h尿蛋白定量1.9g。肾脏彩超：左肾长径9.2cm，右肾8.8cm，皮质回声增强，皮髓分界不清。肾动脉彩超：右肾动脉起始部峰值流速230cm/s，肾内段加速时间延长。实验室：Hb92g/L，K⁺5.3mmol/L，CO₂CP18mmol/L。问题：1.给出导致肾功能恶化的2种可逆因素。2.为明确肾动脉狭窄的金标准检查是什么？写出其禁忌证。3.若肾动脉造影提示右肾近段90%狭窄，应首选哪种介入治疗？写出术后三联抗血小板方案。4.患者术后第3天突发无尿，血压升至200/130mmHg，最可能并发症及紧急处理。答案：1.①肾动脉狭窄致肾灌注下降；②长期未控制的高血压致肾小球高滤过损伤。2.金标准：数字减影肾动脉造影（DSA）。禁忌：造影剂过敏、未控制的严重心衰、急性肾损伤（KDIGO3期）、妊娠。3.首选球囊扩张+药物洗脱支架植入。术后三联：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d+西洛他唑100mgbid，疗程1个月后改为双联至12个月。4.急性支架内血栓形成。紧急处理：立即静推替罗非班25μg/kg，继以0.15μg/kg/min维持；同步急诊DSA取栓；必要时血液透析过渡。【病例3】患者，男，41岁，因“乏力、皮肤黄染2周，意识障碍1天”入院。既往HBsAg阳性10年，未抗病毒。查体：昏睡，计算力丧失，肝臭明显，皮肤巩膜重度黄染，肝掌蜘蛛痣（+），腹部膨隆，移动性浊音（+）。实验室：ALT3420U/L，TBil486μmol/L，INR3.8，血氨142μmol/L，HBVDNA7.8log₁₀IU/mL。腹部CT：肝体积缩小，表面结节样，脾大，腹水。问题：1.按CLIFSOFA评分，该患者肝衰竭分级？2.写出降低血氨的3种非药物措施。3.若48h后TBil升至520μmol/L且INR4.5，是否满足英国King’sCollege肝移植标准？写出具体数值。4.肝移植术前需紧急预防HBV再感染方案。答案：1.CLIFSOFA11分（肝衰竭3级）。2.①乳果糖灌肠（300mL+700mL温水）保留30min；②鼻胃管低蛋白饮食<0.5g/kg/d；③中心静脉血滤（CVVHDF）清除氨。3.满足King’s标准：TBil>300μmol/L且INR>6.5（或PT>100s），或任意时间点TBil>300μmol/L合并肌酐>200μmol/L；该患者尚未达INR阈值，但需动态监测。4.术中无肝期静推HBIG10000IU，术后联合恩替卡韦0.5mg/d，维持HBsAb滴度>100IU/L。【病例4】患者，女，33岁，因“反复关节肿痛6年，面部红斑3年，水肿少尿1周”入院。6年前诊断为SLE，曾用泼尼松+羟氯喹，自行停药2年。查体：T38.2℃，BP156/98mmHg，颜面蝶形红斑，双踝凹陷性水肿。实验室：Hb82g/L，WBC3.1×10⁹/L，PLT67×10⁹/L，尿蛋白（++++），尿红细胞满视野，24h尿蛋白7.2g，Alb18g/L，Scr186μmol/L，C₃0.21g/L（正常0.91.8），dsDNA滴度1:1280。肾活检：光镜见14个肾小球，12个细胞新月体，免疫荧光IgG、C₃颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。问题：1.给出肾脏病理分型（ISN/RPS2018）。2.写出诱导缓解首选方案及剂量。3.若患者冲击治疗3次后仍每日尿量<400mL，Scr升至380μmol/L，下一步治疗策略。4.长期使用霉酚酸酯需监测的2项特异性不良反应。答案：1.ⅣG（A）弥漫球性增生性狼疮肾炎伴细胞新月体。2.甲强龙0.5g/d静滴×3d，续以泼尼松0.6mg/kg/d口服；联合霉酚酸酯2.0g/d分两次口服。3.转用B细胞清除：利妥昔单抗1000mg静滴，第1、15天；并行血浆置换（隔日一次，共7次）。4.①霉酚酸酯相关BK病毒血症/肾病；②骨髓抑制致粒细胞缺乏，需每月监测全血细胞。【病例5】患者，男，59岁，因“胸痛3h”入院。疼痛位于胸骨后，向左肩放射，伴大汗。既往高血压、2型糖尿病。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.30.4mV，伴镜像V₁V₃ST压低。cTnI56ng/L（正常<26）。急诊冠脉造影：右冠近段完全闭塞，TIMI0级，左冠弥漫病变。问题：1.写出直接PCI时推荐的首选抗凝药物及剂量。2.若患者术后4h突发血压70/40mmHg，颈静脉怒张，心率110次/分，最可能并发症及床旁超声表现。3.写出该并发症的紧急处理流程（按顺序）。4.患者出院时二级预防，推荐LDLC目标值及对应药物组合。答案：1.比伐芦定0.75mg/kg静推，继以1.75mg/kg/h静滴至术后4h。2.急性右室梗死伴心源性休克。床旁超声：右室扩大，右室/左室舒张末径>0.6，室间隔左移呈“D”字征，三尖瓣重度反流。3.①快速补液：生理盐水1000mL/30min；②去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起滴维持MAP>65mmHg；③急诊置入IABP；④冠脉血流恢复后若仍休克，行ECMO。4.LDLC<1.4mmol/L（若合并糖尿病<1.0mmol/L）。药物：瑞舒伐他汀20mgqn+依折麦布10mg/d，必要时加用PCSK9抑制剂。【病例6】患者，女，26岁，因“心悸、消瘦4个月，发热咽痛1周”入院。查体：T39.1℃，P134次/分，甲状腺Ⅱ度肿大，质硬触痛明显，无突眼。实验室：FT₃8.9pmol/L（正常3.56.5），FT₄32pmol/L（正常1123），TSH<0.01mIU/L，ESR95mm/h，血培养阴性。甲状腺摄¹³¹I率：24h2%（正常25%60%）。问题：1.最可能诊断及鉴别诊断。2.写出缓解疼痛首选药物及疗程。3.若患者孕8周，应如何调整抗甲状腺方案？4.预测远期永久性甲减的2项指标。答案：1.亚急性甲状腺炎（deQuervain）。鉴别：Graves病、急性化脓性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎。2.泼尼松20mg/d口服，症状缓解后每12周减5mg，总疗程68周。3.禁用¹³¹I治疗，首选PTU50mgtid（妊娠早期优先），目标FT₄维持在正常上限，妊娠中晚期可换用甲巯咪唑。4.①发病初期TPOAb>1000IU/mL；②甲状腺超声低回声面积>50%。【病例7】患者，男，47岁，因“突发剧烈头痛、呕吐2h”入院。CT：鞍上池、环池高密度影，HuntHessⅢ级。DSA：前交通动脉瘤7mm×8mm，瘤颈4mm。问题：1.写出预防再出血首选药物及疗程。2.若介入栓塞术中瘤体破裂，立即采取的技术措施。3.术后第5天血Na⁺122mmol/L，尿量5800mL/24h，写出最可能诊断及一线治疗。4.写出血管痉挛的影像学金标准及开始时间窗。答案：1.尼莫地平0.52mg/h静滴，疗程21天。2.立即中和肝素（鱼精蛋白1mg/100IU肝素），快速低负压继续填塞弹簧圈，必要时球囊辅助重塑形。3.脑性盐耗综合征（CSWS）。一线：0.9%盐水+补钠，目标每日提升血Na⁺68mmol/L，必要时口服氢化可的松0.1gtid。4.金标准：DSA，时间窗发病后314d，高峰710d。【病例8】患者，女，38岁，因“进行性呼吸困难3年，晕厥2次”入院。既往无吸烟史。查体：P₂亢进，胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期喷射样杂音。超声：右室扩大，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）1.4cm，估测肺动脉收缩压92mmHg。肺功能：轻度限制性通气障碍，DLco42%预计值。血清学：ANA1:320阳性，抗U₁RNP阳性，抗Scl70阳性。问题：1.给出该患者肺动脉高压（PH）的临床分组。2.写出急性血管反应试验阳性标准。3.若试验阴性，写出一线联合靶向方案及循证证据来源。4.患者合并雷诺现象，写出改善指端溃疡的2种药物。答案：1.第1组：结缔组织病相关肺动脉高压（CTDPAH）。2.吸入伊洛前列素后mPAP下降≥10mmHg且绝对值≤40mmHg，伴心排血量不变或升高。3.安立生坦10mg/d+他达拉非40mg/d（AMBITION研究）。4.①波生坦125mgbid；②伊洛前列素静脉泵入0.52ng/kg/min。二、A2型选择题（共15题，每题4分，共60分）1.男，55岁，肝硬化并食管静脉曲张破裂出血，已用特利加压素+内镜套扎。12h后再次呕血500mL，血压80/50mmHg，心率120次/分。最合理下一步：A.再次内镜硬化B.TIPSC.急诊门体分流手术D.生长抑素加量答案：B2.女，29岁，Graves病，甲巯咪唑30mg/d治疗4周后出现高热、咽痛，最可能不良反应：A.粒细胞缺乏B.药物性肝炎C.皮疹D.低血糖答案：A3.男，63岁，糖尿病肾病Ⅳ期，eGFR28mL/min，拟用GLP1受体激动剂，应选：A.利拉鲁肽B.艾塞那肽C.度拉糖肽D.口服索马鲁肽答案：A4.女，48岁，原发性醛固酮增多症，肾上腺CT示左腺瘤1.8cm，确诊试验阳性，首选治疗：A.螺内酯B.腹腔镜左肾上腺切除C.依普利酮D.氨苯蝶啶答案：B5.男，71岁，房颤，CHA₂DS₂VASc5分，HASBLED3分，肾功能正常，推荐口服抗凝：A.华法林INR23B.达比加群110mgbidC.利伐沙班15mgqdD.阿司匹林100mg答案：C6.女，35岁，系统性红斑狼疮，妊娠20周，抗SSA抗体阳性，为防胎儿心脏传导阻滞，推荐：A.地塞米松4mg/dB.羟氯喹200mgbidC.泼尼松60mg/dD.静丙0.4g/kg×5d答案：B7.男，58岁，OSAHS，AHI42次/h，CPAP压力滴定最佳范围：A.46cmH₂OB.68cmH₂OC.812cmH₂OD.1416cmH₂O答案：C8.女，44岁，肥胖，黑棘皮征，空腹血糖6.3mmol/L，2hOGTT11.2mmol/L，首选药物：A.胰岛素B.二甲双胍C.阿卡波糖D.格列齐特答案：B9.男，60岁，慢性心衰，LVEF32%，已用ARNI+β阻滞剂，心率88次/min，窦性，加用：A.地高辛B.伊伐布雷定C.胺碘酮D.维拉帕米答案：B10.女，26岁，反复尿路感染，尿培养ESBL阳性大肠杆菌，敏感药物：A.头孢曲松B.哌拉西林他唑巴坦C.头孢吡肟D.氨苄西林答案：B11.男，50岁，痛风，肾功能不全，eGFR45mL/min，降尿酸首选：A.别嘌醇300mg/dB.非布司他40mg/dC.苯溴马隆50mg/dD.丙磺舒答案：B12.女，38岁，乳糜泻，血清学筛查首选：A.IgA抗tTGB.IgG抗DGPC.抗肌内膜抗体D.总IgA答案：A13.男，65岁，帕金森病，出现剂末现象，应添加：A.普拉克索缓释片B.苯海索C.金刚烷胺D.氯氮平答案：A14.女，30岁，Cushing病，经蝶术后1周血皮质醇仍>280nmol/L，下一步：A.放疗B.酮康唑C.再次手术D.米托坦答案：B15.男，53岁，急性胰腺炎，CT坏死面积>50%，最佳预测感染指标：A.CRP>150mg/LB.PCT>3.5ng/mLC.IL6>500pg/mLD.血培养阳性答案：B三、A3/A4型共用题干题（共5大题，每题含3小问，每小问5分，共75分）【共用题干1】男，36岁，因“发热、干咳7天，呼吸困难加重2天”入院。既往体健。查体：T39℃，SpO₂89%（储氧面罩10L/min），双肺湿啰音。胸部CT：双肺多发磨玻璃影，部分实变。血常规：WBC4.1×10⁹/L，L%18%，PLT92×10⁹/L，CRP186mg/L，PCT0.08ng/mL。1.最可能病原体及确诊方法。2.若PCR示甲型H1N1阳性，首选抗病毒及剂量。3.入院12h后PaO₂/FiO₂86mmHg，是否需ECMO？写出ECMO启动标准。答案：1.病毒性肺炎（甲型流感），RTPCR咽拭子。2.奥司他韦150mgbid×5d（双倍剂量重症）。3.需VVECMO。标准：PaO₂/FiO₂<80mmHg>6h或<60mmHg>3h，或Murray评分>3，或pH<7.2伴PaCO₂>60mmHg。【共用题干2】女，49岁，因“多饮多尿、乏力2个月”入院。随机血糖22mmol/L，HbA₁c12.8%，GADA阳性，空腹C肽0.18ng/mL。1.给出分型诊断。2.初始胰岛素方案及剂量计算。3.3个月后复查C肽0.42ng/mL，是否可停用胰岛素？写出判断标准。答案：1.LADA（成人隐匿性自身免疫糖尿病）。2.基础+餐时：甘精胰岛素0.2U/kg起始+门冬胰岛素0.3U/kg/d分三餐前，总量约0.5U/kg。3.若空腹C肽>0.6ng/mL且餐后2h>1.2ng/mL，可试换二甲双胍+GLP1RA；该患者未达，继续胰岛素。【共用题干3】男，57岁，因“呕血1000mL”入院。既往酒精性肝硬化。急诊内镜：食管曲张Ⅲ度，红色征阳性，予套扎3环。48h后再发大出血。1.写出预防感染首选抗生素。2.若三腔二囊管压迫12h仍出血，下一步。3.TIPS术后出现肝性脑病，血氨120μmol/L，写出降氨的3种非口服药物。答案：1.头孢曲松1g/d×7d。2.急诊TIPS（覆膜支架8mm）。3.①乳果糖灌肠；②静滴门冬氨酸鸟氨酸20g/d；③微生态制剂（利福昔明550mgtid)。【共用题干4】女，31岁，因“双下肢瘀点、腹痛伴关节痛1周”入院。尿常规：蛋白（+），RBC2530/HP；血常规：PLT180×10⁹/L。1.给出最可能诊断及病理类型。2.若肾活检示系膜增生性IgA肾病（LeeⅢ级），写出首选免疫抑制方案。3.若6个月后尿蛋白仍1.8g/d，是否加用MMF？写出循证依据。答案：1.HenochSchönlein紫癜（IgA血管炎）伴肾炎。2.泼尼松0.6mg/kg/d×8周，渐减量；霉酚酸酯1.5g/d×6月。3.需加。依据：南京军区总院RCT，MMF组蛋白缓解率78%vs单激素42%，P<0.01。【共用题干5】男，45岁，因“夜间打鼾、白天嗜睡”就诊。PSG：AHI35次/h，最低SpO₂78%。1.写出诊断及分度。2.若CPAP不耐受，给出2种