糖尿病患者真菌性角膜炎27例临床与真菌学分析

糖尿病患者真菌性角膜炎27例临床与真菌学分析摘要：目的分析糖尿病患者真菌性角膜炎的临床特征、真菌学分布特点及治疗预后，为临床诊疗提供参考依据。方法回顾性分析我院收治的27例（27眼）糖尿病合并真菌性角膜炎患者的临床资料，收集患者一般情况、糖尿病相关指标、眼部临床表现、真菌学检查结果、治疗方案及预后情况，进行统计分析。结果27例患者中，男性15例（55.56%），女性12例（44.44%），年龄45~78岁，平均（62.3±8.7）岁；糖尿病病程3~18年，平均（9.2±3.5）年，其中19例（70.37%）患者血糖控制不佳（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2h血糖＞11.1mmol/L）。眼部临床表现以眼痛、畏光流泪、视力下降、角膜浸润灶为主要症状，其中21例（77.78%）出现角膜灰白色致密浸润灶，呈牙膏样或苔垢样外观，13例（48.15%）合并前房积脓。真菌学检查中，角膜刮片镜检阳性22例（81.48%），真菌培养阳性20例（74.07%），共分离出真菌菌株22株，其中曲霉菌属14株（63.64%），镰刀菌属5株（22.73%），念珠菌属3株（13.63%）。治疗采用抗真菌药物联合血糖控制治疗，其中20例（74.07%）患者治愈，5例（18.52%）好转，2例（7.41%）因角膜穿孔行穿透性角膜移植术，术后恢复可。结论糖尿病患者真菌性角膜炎多见于中老年人群，血糖控制不佳是重要诱因，曲霉菌属为主要致病菌，临床症状典型但预后受血糖控制情况及感染严重程度影响，早期规范抗真菌治疗联合严格血糖管理可改善患者预后。关键词：糖尿病；真菌性角膜炎；临床特征；真菌学分析；预后1资料与方法1.1一般资料选取我院眼科2020年1月至2024年12月收治的糖尿病合并真菌性角膜炎患者27例（27眼）作为研究对象，所有患者均符合《糖尿病诊疗指南》中糖尿病的诊断标准，同时经角膜刮片镜检、真菌培养及临床症状综合确诊为真菌性角膜炎，排除合并其他眼部疾病（如青光眼、白内障、病毒性角膜炎）、全身免疫性疾病及长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂者。其中男性15例（55.56%），女性12例（44.44%）；年龄45~78岁，平均（62.3±8.7）岁；糖尿病病程3~18年，平均（9.2±3.5）年，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病24例；19例（70.37%）患者空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2h血糖＞11.1mmol/L，血糖控制不佳；8例（29.63%）患者血糖控制尚可（空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L）。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。1.2方法1.2.1临床资料收集详细收集患者一般资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、血糖控制情况（空腹血糖、餐后2h血糖）；眼部临床表现，包括眼痛、畏光流泪、视力下降、角膜病灶特点、前房积脓等；同时记录患者治疗方案及预后情况（治愈、好转、无效、手术治疗）。1.2.2真菌学检查所有患者均行角膜刮片镜检及真菌培养检查：①角膜刮片镜检：表面麻醉后，用无菌圆刃刀片刮取角膜病灶边缘及深部组织，置于载玻片上，滴加10%氢氧化钾溶液，覆以盖玻片，显微镜下观察真菌菌丝或孢子，同时采用革兰染色、吉姆萨染色辅助检测，提高阳性检出率；②真菌培养：将刮取的角膜组织标本接种于沙氏葡萄糖琼脂培养基，分别置于25℃及37℃恒温培养箱中培养5~7天，观察菌落生长情况，对生长的菌落进行形态学观察及菌种鉴定，明确真菌类型，同时进行药敏试验，指导临床用药。1.2.3治疗方法所有患者均采用综合性治疗方案，包括血糖控制及眼部抗真菌治疗：①血糖控制：根据患者糖尿病类型及血糖情况，调整降糖药物（口服降糖药或胰岛素），监测空腹血糖及餐后2h血糖，将血糖控制在合理范围；②眼部抗真菌治疗：轻度感染患者给予局部抗真菌滴眼液（5%那他霉素滴眼液、0.1%两性霉素B滴眼液），每1~2h交替使用，病情缓解后逐渐减量；中重度感染患者，在局部用药基础上，联合全身抗真菌药物（氟康唑、伊曲康唑）静脉滴注；合并前房积脓者，给予阿托品滴眼液散瞳，防止瞳孔粘连继发青光眼，禁忌使用糖皮质激素滴眼液，避免加重真菌感染；对于药物治疗无效、角膜穿孔者，行穿透性角膜移植术治疗，术后继续给予抗真菌治疗及血糖管理。1.2.4预后判定标准治愈：眼部症状完全消失，角膜浸润灶吸收，视力恢复或明显改善，真菌学检查阴性；好转：眼部症状减轻，角膜浸润灶缩小，视力有所改善，真菌学检查阴性或弱阳性；无效：眼部症状无改善甚至加重，角膜浸润灶扩大，出现角膜穿孔、眼内炎等并发症，真菌学检查阳性；手术治疗：因角膜穿孔等严重并发症需行角膜移植术。1.3统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1临床特征分析27例患者均有不同程度的眼部不适症状，其中眼痛24例（88.89%），畏光流泪22例（81.48%），视力下降25例（92.59%）（视力＜0.3者18例）；角膜病灶表现：21例（77.78%）出现灰白色致密浸润灶，表面呈牙膏样或苔垢样外观，边界较清晰，8例（37.04%）病灶周围出现卫星样浸润灶或免疫环，13例（48.15%）合并前房积脓，呈灰白色黏稠状；发病诱因：16例（59.26%）有植物性眼外伤史（稻草、树枝划伤），7例（25.93%）长期佩戴隐形眼镜且清洁不当，4例（14.81%）无明确诱因。血糖控制情况与眼部感染严重程度关联分析显示，血糖控制不佳的19例患者中，17例（89.47%）为中重度感染（合并前房积脓或角膜深层浸润），2例（10.53%）为轻度感染；血糖控制尚可的8例患者中，5例（62.50%）为轻度感染，3例（37.50%）为中重度感染，两组差异具有统计学意义（χ²=4.527，P＜0.05）。2.2真菌学检查结果27例患者中，角膜刮片镜检阳性22例，阳性率为81.48%，其中18例检出真菌菌丝，4例检出真菌孢子；真菌培养阳性20例，阳性率为74.07%，共分离出真菌菌株22株（2例患者分离出2株真菌）。菌种分布：曲霉菌属14株（63.64%），其中烟曲霉菌9株、黄曲霉菌5株；镰刀菌属5株（22.73%），其中茄病镰刀菌3株、串珠镰刀菌2株；念珠菌属3株（13.63%），均为白色念珠菌。药敏试验显示，多数菌株对那他霉素、两性霉素B敏感，对氟康唑的敏感性较低（念珠菌属除外）。2.3治疗及预后情况27例患者经综合性治疗后，20例（74.07%）治愈，眼部症状完全消失，角膜浸润灶吸收，视力恢复至0.3以上；5例（18.52%）好转，眼部症状减轻，角膜浸润灶缩小，视力改善至0.1~0.3；2例（7.41%）因药物治疗无效，出现角膜穿孔，行穿透性角膜移植术，术后随访6个月，角膜植片存活，视力恢复至0.2左右，无真菌复发。预后与血糖控制情况关联分析显示，血糖控制尚可的8例患者中，7例（87.50%）治愈，1例（12.50%）好转，无手术及无效病例；血糖控制不佳的19例患者中，13例（68.42%）治愈，4例（21.05%）好转，2例（10.53%）行手术治疗，两组治愈率差异具有统计学意义（χ²=3.982，P＜0.05）。3讨论真菌性角膜炎是由致病真菌引起的感染性角膜炎症，起病缓慢、病程较长，若治疗不及时，易导致角膜穿孔、眼内炎等严重并发症，甚至失明，是我国主要的致盲眼病之一。糖尿病患者由于长期高血糖状态，会导致机体免疫功能下降，角膜上皮屏障功能受损，泪液分泌减少且成分改变，同时高血糖环境有利于真菌生长繁殖，因此糖尿病患者成为真菌性角膜炎的易感人群，且病情更重、预后更差。本研究中，27例糖尿病合并真菌性角膜炎患者以中老年人群为主，平均年龄62.3岁，与中老年糖尿病患者病程较长、免疫功能衰退、角膜修复能力下降有关；男性略多于女性，可能与男性户外活动较多、易发生眼部外伤有关。血糖控制不佳者占70.37%，且血糖控制不佳患者的中重度感染比例明显高于血糖控制尚可者，提示高血糖是糖尿病患者发生真菌性角膜炎及病情加重的重要诱因，与相关研究结果一致。这是因为长期高血糖会抑制中性粒细胞的吞噬功能，降低角膜上皮细胞的增殖能力，导致角膜损伤后难以修复，同时高血糖环境可促进真菌菌丝生长，加重角膜浸润和炎症反应。临床症状方面，本研究患者主要表现为眼痛、畏光流泪、视力下降，角膜浸润灶呈典型的牙膏样或苔垢样外观，部分患者合并卫星样浸润灶、免疫环及前房积脓，与真菌性角膜炎的典型临床表现相符。发病诱因以植物性眼外伤最为常见（59.26%），其次为隐形眼镜使用不当，这与真菌广泛存在于土壤、植物表面，以及隐形眼镜清洁不彻底易滋生真菌有关，提示在临床中，对于有植物性眼外伤史、长期佩戴隐形眼镜的糖尿病患者，出现眼部不适时应高度警惕真菌性角膜炎的可能。真菌学检查是确诊真菌性角膜炎的重要依据，角膜刮片镜检具有快速、简便的优点，阳性率可达81.48%，可作为早期筛查的首选方法；真菌培养虽耗时较长，但可明确菌种类型及药敏情况，为临床用药提供指导，本研究真菌培养阳性率为74.07%，略低于镜检阳性率，可能与部分患者在检查前使用过抗真菌药物有关。菌种分布方面，曲霉菌属为主要致病菌（63.64%），其次为镰刀菌属（22.73%）、念珠菌属（13.63%），与相关研究中糖尿病患者真菌性角膜炎以曲霉菌属感染为主的结果一致，而非糖尿病患者以镰刀菌属感染更为常见，提示糖尿病患者的高血糖环境可能更有利于曲霉菌生长繁殖。药敏试验显示，多数菌株对那他霉素、两性霉素B敏感，因此临床中可将这两种药物作为首选局部抗真菌药物，对于中重度感染患者，联合全身抗真菌药物可提高治疗效果。治疗方面，糖尿病合并真菌性角膜炎的治疗核心是“抗真菌治疗+血糖控制”，二者缺一不可。局部抗真菌滴眼液可直接作用于角膜病灶，快速抑制真菌生长，全身抗真菌药物可通过血液循环到达眼部，增强治疗效果；同时，严格控制血糖是改善预后的关键，只有将血糖控制在合理范围，才能恢复机体免疫功能，促进角膜上皮修复，减少真菌复发。本研究中，血糖控制尚可患者的治愈率（87.50%）明显高于血糖控制不佳患者（68.42%），且无手术病例，进一步证实了血糖控制的重要性。对于药物治疗无效、出现角膜穿孔的患者，穿透性角膜移植术是有效的治疗手段，可挽救患者视力，本研究2例手术患者术后恢复良好，无真菌复发。本研究存在一定局限性：样本量较小（27例），且为单中心回顾性研究，结果可能存在偏倚；未对不同糖尿病类型、不同真菌菌种的治疗效果进行进一步分析。后续可扩