造影剂肾病的中国专家共识

造影剂肾病的中国专家共识一、引言随着医学影像学技术的飞速发展，含碘造影剂在临床诊断与介入治疗中的应用日益广泛，为疾病的精准诊治提供了有力支持。然而，造影剂的使用并非绝对安全，造影剂肾病（Contrast-InducedNephropathy,CIN）作为其重要的并发症之一，已成为院内获得性急性肾损伤（AKI）的常见原因之一，尤其在合并基础肾脏疾病及其它危险因素的患者中，其发生率和不良预后风险显著增加。CIN不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，更可能导致永久性肾功能损害，甚至需要肾脏替代治疗，严重影响患者生活质量及长期生存率。鉴于此，制定符合我国临床实际的造影剂肾病专家共识，对于规范临床实践、提高对CIN的认知水平、优化预防与管理策略、改善患者预后具有重要意义。本共识基于当前国内外最新研究证据，并结合我国临床实践特点，经多学科专家充分讨论后形成，旨在为我国临床医师提供关于造影剂肾病预防、诊断和治疗的指导性意见。二、定义与流行病学定义：目前国际上对于造影剂肾病的定义尚未完全统一。普遍认为，在排除其他原因导致的肾功能损害后，使用含碘造影剂后48-72小时内，血清肌酐（Scr）水平较基线值升高≥25%，或绝对值升高≥0.5mg/dL（或44.2μmol/L），并除外其他肾脏损伤因素者，可诊断为造影剂肾病。近年来，基于肌酐的诊断标准因其敏感性和特异性的限制而受到挑战，一些新的生物标志物（如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，NGAL等）虽展现出早期诊断潜力，但鉴于检测普及性和标准化等问题，目前仍以Scr为主要诊断依据。流行病学：普通人群中使用碘造影剂后CIN的总体发生率相对较低，约为1%-3%。然而，在合并慢性肾脏病（尤其是估算肾小球滤过率eGFR<30ml/min/1.73m²者）、糖尿病、高龄、脱水、心力衰竭、多发性骨髓瘤以及使用大剂量造影剂等危险因素的患者中，CIN的发生率可显著升高，甚至超过30%。CIN不仅增加了患者短期内发生急性肾损伤、需要透析治疗的风险，还与患者远期肾功能下降、心血管事件及死亡率的增加密切相关，是一个不容忽视的临床问题。三、危险因素识别CIN的危险因素对于高危人群的筛查、预防策略的制定至关重要。CIN的危险因素可分为患者自身因素、造影剂相关因素以及操作相关因素。（一）患者自身因素1.基础肾功能不全：是公认的最重要危险因素。eGFR降低是CIN发生的强预测因子，eGFR值越低，风险越高。慢性肾脏病（CKD）患者，特别是合并糖尿病的CKD患者，风险显著增加。2.糖尿病：糖尿病本身即可导致肾脏损害，当与CKD并存时，CIN风险显著叠加。3.高龄：年龄增长常伴随肾功能生理性减退，且常合并多种基础疾病，故高龄（通常指>70岁）是CIN的独立危险因素。4.脱水或血容量不足：任何原因导致的有效循环血容量减少，如过度利尿、恶心呕吐、腹泻、心功能不全等，均会增加CIN风险。5.心力衰竭：心功能不全患者常存在肾脏灌注不足，且可能限制水化治疗的实施，增加CIN易感性。6.其他合并症：如高血压（尤其是未控制的高血压）、贫血、肝功能不全、高尿酸血症、多发性骨髓瘤等，可能通过不同机制增加CIN风险。（二）造影剂相关因素1.造影剂剂量：是重要的可控危险因素。一般而言，造影剂剂量越大，CIN风险越高。应在满足诊断需求的前提下，严格控制造影剂用量。2.造影剂类型：关于不同类型造影剂（离子型与非离子型、高渗与低渗、等渗）的肾毒性差异，目前尚存争议。普遍认为，非离子型低渗或等渗造影剂的肾毒性低于离子型高渗造影剂，对于高危患者，应优先选择低渗或等渗非离子型造影剂。（三）操作相关及其他因素1.短期内重复使用造影剂：若两次使用造影剂的间隔时间过短（如<72小时），可能因造影剂尚未完全清除，增加肾脏负担和毒性风险。2.动脉内给药途径：相较于静脉给药，动脉内注射造影剂（如冠状动脉造影、外周动脉造影）可能导致更高的肾脏暴露和CIN风险。3.同时使用肾毒性药物：如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、某些抗生素（如氨基糖苷类）、两性霉素B、某些化疗药物等，与造影剂联用可能增加肾损伤风险。四、发病机制造影剂肾病的发病机制尚未完全阐明，目前认为是多种因素共同作用的结果，主要涉及肾脏血流动力学改变、造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用以及氧化应激与炎症反应等。（一）肾脏血流动力学改变：造影剂可引起肾脏血管的双重反应，早期可能因血管扩张物质（如一氧化氮）释放短暂增加而出现肾血流量增加，但随后迅速转为以血管收缩物质（如肾素-血管紧张素系统激活、内皮素释放增加）为主导的肾血管强烈收缩，导致肾髓质缺血缺氧。肾髓质对缺氧高度敏感，易发生损伤。（二）直接细胞毒性作用：造影剂可直接损伤肾小管上皮细胞，尤其是近端小管细胞。表现为细胞肿胀、空泡变性、凋亡甚至坏死。造影剂的渗透压、化学毒性以及离子成分可能与其直接毒性有关。（三）氧化应激与炎症反应：造影剂可诱导肾脏产生大量活性氧自由基（ROS），引发氧化应激反应，造成脂质、蛋白质和DNA损伤。同时，ROS可激活炎症信号通路，招募炎症细胞，释放炎症介质，进一步加重肾组织损伤。（四）肾小管梗阻：造影剂在肾小管内的高渗状态可导致肾小管上皮细胞脱水、损伤、脱落，加之尿液浓缩，可能形成管型，堵塞肾小管，引起管腔内压力升高，加重肾损伤。这些机制相互关联，共同参与了造影剂肾病的发生与发展。五、预防策略预防是降低CIN发生率和不良后果的关键。CIN的预防应采取综合性措施，核心在于识别高危人群、优化造影剂使用以及实施有效的肾脏保护措施。（一）高危人群的识别与评估所有拟接受含碘造影剂检查或治疗的患者，均应在术前进行CIN风险评估。重点询问有无慢性肾脏病、糖尿病、高血压等病史，有无近期使用肾毒性药物史。术前必须检测血清肌酐（Scr），并计算eGFR（推荐使用CKD-EPI公式或MDRD公式）。对于eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，应视为CIN高危人群，需采取更严格的预防措施。（二）优化造影剂的使用1.严格掌握适应证：对于高危患者，应审慎评估使用造影剂检查的必要性，考虑是否有其他无需造影剂的替代检查方法。2.选择合适类型的造影剂：对于中、高危患者，应优先选择非离子型低渗或等渗造影剂，以降低肾毒性风险。3.控制造影剂剂量：在满足诊断和治疗需求的前提下，应尽可能使用最小有效剂量的造影剂。避免短期内重复使用造影剂，两次使用间隔时间最好>72小时。（三）充分水化水化是目前公认最有效的预防CIN的措施。其机制是通过增加肾脏血流量，降低造影剂在肾小管内的浓度和停留时间，减轻其直接毒性和渗透压损伤。1.水化方案：*静脉水化：对于中、高危患者，推荐使用等渗晶体液（如0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液）进行静脉水化。*时机与剂量：通常建议在造影剂使用前3-4小时开始，持续至使用后6-24小时。具体方案可参考：术前以1.0-1.5ml/kg/h的速度静脉滴注，术后继续以相同速度滴注6-12小时；或术前1小时给予负荷量（15-30ml/kg），术后以0.5-1.0ml/kg/h维持6-24小时。*注意事项：对于心功能不全患者，应在密切监测心功能状态下调整补液速度和总量，避免容量负荷过重。2.口服水化：对于低危患者或无法耐受静脉补液者，可考虑口服水化，但效果可能不及静脉水化可靠。（四）避免或调整肾毒性药物造影剂使用前后48-72小时内，应尽可能避免使用已知的肾毒性药物，如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B等。如必须使用，应权衡利弊，并加强肾功能监测。对于正在服用二甲双胍的患者，若eGFR正常，造影剂使用当天应暂停服用，术后至少48小时且肾功能确认正常后才可恢复；若eGFR<60ml/min/1.73m²，则不推荐使用二甲双胍，或在造影前48小时停用，并在术后48-72小时肾功能无恶化时恢复。（五）其他辅助措施1.N-乙酰半胱氨酸（NAC）：NAC具有抗氧化作用，但其预防CIN的疗效尚存争议。部分研究显示其可能对高危患者有益，但并非所有研究结论一致。目前不推荐将NAC作为常规预防用药，但在某些高风险患者或无法充分水化时，可考虑联合使用。推荐剂量和用法尚不统一，常用方案为术前12小时及术前2小时口服NAC（具体剂量需参照药品说明书及临床指南）。2.碳酸氢钠：碳酸氢钠水化理论上可碱化尿液，减少ROS生成。其与等渗盐水相比的优势尚未完全证实，可作为等渗盐水水化的替代选择或在某些中心作为常规方案。3.他汀类药物：近年研究提示，他汀类药物可能通过抗炎、抗氧化及改善血管内皮功能等机制降低CIN风险，尤其是对于接受PCI的患者。但现有证据尚不足以推荐其作为CIN的常规预防用药，对于已长期服用他汀的患者，无需停用。4.肾脏替代治疗：不推荐将预防性血液透析或血液滤过作为常规措施用于CIN预防，因其不能有效清除造影剂，且可能带来不必要的风险和医疗负担。仅在患者已存在需要透析的急性肾损伤或终末期肾病时，才考虑在造影后进行透析治疗。六、诊断与治疗（一）诊断如前所述，CIN的诊断主要依据使用含碘造影剂后48-72小时内Scr较基线值升高≥25%或绝对值升高≥0.5mg/dL（44.2μmol/L），并排除其他原因（如脱水、低血压、感染、其他肾毒性药物使用、尿路梗阻等）引起的急性肾损伤。对于高危患者，应在造影后48-72小时内复查Scr，必要时监测尿量变化。新的生物标志物如NGAL、胱抑素C等可能有助于早期诊断，但目前尚未广泛应用于临床常规。（二）治疗目前CIN缺乏特异性治疗方法，治疗原则与其他原因导致的急性肾损伤相似，以支持治疗为主，防治并发症，促进肾功能恢复。1.维持水、电解质及酸碱平衡：继续给予适当的水化治疗（根据患者心功能和血容量状态调整），避免容量不足和过度负荷。纠正电解质紊乱（如高钾血症、代谢性酸中毒）。2.避免使用肾毒性药物：停用或避免使用可能加重肾脏损伤的药物。3.营养支持：保证足够的热量摄入，避免负氮平衡。4.肾脏替代治疗（RRT）：当CIN患者出现以下情况时，应考虑行RRT：*严重高钾血症（K+>6.5mmol/L）*难以纠正的代谢性酸中毒（pH<7.2）*容量负荷过重，对利尿剂无反应*出现尿毒症症状（如恶心、呕吐、意识障碍等）RRT的模式（血液透析、血液滤过等）和时机应根据患者具体情况决定。多数CIN患者肾功能可在数天至数周内逐渐恢复，但部分患者可能进展为慢性肾功能不全，甚至需要长期透析治疗。七、总结与展望造影剂肾病是使用含碘造影剂后的重要并发症，尤其在高危人群中其危害不容忽视。临床医师应高度重视CIN的预防，通过细致的术前评估识别高危患者，严格掌握造影剂使用指征，优化造影剂选择和剂量，坚持以充分水化为主的综合预防措施。对于已发生的CIN，应早期诊断，积极给予支持治疗，必要时行肾脏替代治疗。尽管对CIN的认