糖尿病酮症酸中毒危重病例讨论记录范文

糖尿病酮症酸中毒危重病例讨论记录范文患者男性，52岁，因“多饮、多尿10年，加重伴恶心、呕吐3天，意识模糊6小时”于2023年11月15日22:00由急诊收入内分泌科，后因病情危重转入ICU。病例汇报：患者10年前诊断2型糖尿病，长期口服二甲双胍0.5gtid，近3月自行停药，未监测血糖。3天前无明显诱因出现多饮、多尿加重（日饮水量约4000ml，尿量相当），伴食欲减退、恶心，呕吐胃内容物3次，非喷射性，无腹痛腹泻。6小时前家属发现其呼之能应但反应迟钝，伴气促，无抽搐、二便失禁。既往无高血压、冠心病史，否认肝炎结核史，无药物过敏史。入院前在外院查随机血糖38.6mmol/L，尿酮（+++），未处理转诊。体格检查：T37.8℃，P128次/分，R32次/分（深大呼吸），BP88/50mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。嗜睡状态，呼之能睁眼，回答问题不切题，皮肤黏膜干燥，弹性差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇樱桃红色，呼气有烂苹果味。颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查（入院时）：血气分析（动脉）：pH6.98，PaCO₂18mmHg，PaO₂89mmHg，BE20mmol/L，HCO₃⁻5.2mmol/L；血生化：GLU36.2mmol/L，血β羟丁酸5.8mmol/L（正常0.020.27），K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻98mmol/L，BUN18.6mmol/L，Scr178μmol/L（基础值不详）；血常规：WBC14.2×10⁹/L，N%89%，Hb152g/L，PLT235×10⁹/L；尿常规：尿糖（++++），尿酮（+++），蛋白（±），镜检()；心电图：窦性心动过速，T波低平；胸部CT：双肺纹理增多，未见实变影；腹部超声：肝胰脾未见明显异常，双肾大小形态正常。病情演变：入院后立即予生理盐水200ml/h快速补液（前2小时输入1000ml），小剂量胰岛素0.1U/kg/h（4U/h）静脉泵入，同时补钾（10%氯化钾30ml加入1000ml液体，控制滴速≤1g/h）。30分钟后复查血糖32.1mmol/L，血钾3.0mmol/L，血气pH7.02，HCO₃⁻6.1mmol/L。1小时后患者血压升至95/60mmHg，但仍嗜睡，呼吸深大（28次/分）。2小时累计补液2000ml，血糖28.6mmol/L，血酮5.1mmol/L，血钾2.9mmol/L（尿量约300ml），予加快补钾至1.5g/h（监测心电图无高尖T波）。4小时后患者出现烦躁，呼之不应（浅昏迷），血压105/65mmHg，心率112次/分，复查血气pH7.05，BE18mmol/L，血糖22.3mmol/L，血钾3.1mmol/L，Scr165μmol/L。急查头颅CT未见出血及梗死灶，考虑代谢性脑病可能。病例讨论（23:30，ICU示教室，参与人员：内分泌科张主任、ICU李主任、肾内科王副主任、感染科赵主治医师）内分泌科张主任：患者诊断明确：2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（DKA）（pH＜7.1为重度）、低钾血症、肾前性肾功能不全。诱因分析：自行停用降糖药是主因，入院体温37.8℃，WBC及N%升高，需警惕隐匿性感染（如尿路感染、肺部感染）。DKA治疗核心是补液、胰岛素、纠正电解质紊乱。当前补液量前4小时2000ml，患者仍存在有效循环不足（BP曾88/50mmHg），需继续扩容，但需注意心肺负荷（患者双肺呼吸音清，暂不考虑心衰）。胰岛素剂量0.1U/kg/h符合指南，血糖下降速度每小时3.96.1mmol/L（当前每小时约2mmol/L，可维持原速）。血钾持续偏低（尿量＞40ml/h后应积极补钾），目前已补钾4.5g，需每2小时监测血钾，目标维持4.05.0mmol/L。血气pH6.98（＜7.1），按指南可予5%碳酸氢钠100ml稀释至等渗（加注射用水200ml）静滴，1小时内完成，避免快速纠酸导致脑水肿。需关注血酮下降情况（目标每小时下降0.51.0mmol/L），当前4小时下降0.7mmol/L，速度偏慢，需排查是否存在胰岛素抵抗或感染未控制。ICU李主任：患者意识状态恶化（嗜睡→浅昏迷），需鉴别：①DKA本身代谢紊乱（严重酸中毒、高渗状态）；②脑水肿（儿童多见，成人少见但需警惕）；③电解质紊乱（低钾可致肌无力，但不直接导致昏迷）。头颅CT无出血梗死，暂排除脑血管事件。目前SpO₂95%（吸氧2L/min），但深大呼吸可能导致过度通气，需监测乳酸（未查，建议急查），排除乳酸性酸中毒（患者长期用二甲双胍但已停药3月，可能性低）。循环方面，虽BP回升，但心率仍快（112次/分），CVP未监测（建议置入中心静脉导管），指导补液速度（目标CVP812cmH₂O）。建议转入ICU持续监测生命体征、有创血压、CVP、每小时尿量，予鼻胃管引流（防误吸），必要时气管插管（若呼吸抑制或GCS≤8分）。肾内科王副主任：血Scr178μmol/L（基础值未知），BUN/Cr比值10.4（正常1020），结合入院时低血压、脱水，考虑肾前性肾功能不全。经补液后Scr降至165μmol/L，支持该诊断。需继续维持有效循环，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），监测尿量（目标＞0.5ml/kg/h），若尿量持续＜0.5ml/kg/h超过6小时，需警惕急性肾损伤进展。目前无需血液净化治疗（无高钾、严重酸中毒难以纠正）。感染科赵主治医师：患者发热（T37.8℃），WBC及N%升高，提示细菌感染可能。DKA患者易并发尿路感染（尿糖高利于细菌繁殖）、肺部感染（免疫力下降）。建议完善：①血培养（寒战前）、尿培养（清洁中段尿）；②降钙素原（PCT）；③复查胸部CT（入院CT仅提示纹理增多，可能早期感染）。经验性抗感染可选用哌拉西林他唑巴坦（覆盖G⁺、G⁻及厌氧菌，对肾功能影响小），待培养结果调整。总结与后续处理：1.补液：前6小时累计补液4000ml（生理盐水为主），后根据CVP调整（目标CVP812cmH₂O），血糖降至13.9mmol/L后改为5%葡萄糖+胰岛素（糖:胰岛素=24:1）；2.胰岛素：维持0.1U/kg/h静脉泵入，每1小时监测血糖（目标下降3.96.1mmol/L/h）；3.补钾：继续10%氯化钾30ml加入500ml液体（浓度≤0.3%），每2小时监测血钾（目标4.05.0mmol/L）；4.纠酸：5%碳酸氢钠100ml+注射用水200ml静滴（1小时内），补后复查血气；5.抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴，