农村儿童营养状况及膳食结构调查问卷

农村儿童营养状况及膳食结构调查问卷一、儿童基本信息1.儿童姓名：________（可匿名，仅用于数据整理）2.性别：□男□女3.出生日期：____年____月（或年龄：____岁____个月）4.身高（cm）：________（测量方法：脱鞋站立，头顶至地面垂直距离）5.体重（kg）：________（测量方法：空腹或餐后2小时，穿薄衣测量）6.目前是否在上学：□是（年级：____）□否（学龄前）二、家庭背景信息7.主要监护人（日常照顾儿童饮食者）：□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他（____）8.监护人文化程度：□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上9.家庭常住人数：____人（其中6岁以下儿童____人，612岁儿童____人）10.家庭主要收入来源：□务农（种植/养殖）□外出务工□本地打工□经商□其他（____）11.家庭月均收入（元）：□＜2000□20004000□40006000□60008000□≥8000三、儿童日常饮食情况（请根据过去1周实际情况回答）12.早餐频率：□每天吃□每周56天□每周34天□每周12天□几乎不吃13.早餐主要食物（可多选）：□粥/米汤□馒头/包子/花卷□面条□油条/油饼□鸡蛋□牛奶/奶粉□蔬菜（如咸菜、炒菜）□肉类（如火腿、卤肉）□水果□其他（____）14.午餐主食（每天）：□米饭□馒头/面条□玉米/红薯等杂粮□其他（____）15.午餐菜品（可多选，按常吃频率排序）：□绿叶菜（如白菜、菠菜）□根茎类（如土豆、萝卜）□菌菇类□豆类（如豆腐、豆芽）□蛋类□畜肉类（猪、牛、羊肉）□禽肉类（鸡、鸭肉）□水产类（鱼、虾）□腌制品（如腌菜、酱肉）□几乎无蔬菜/肉类16.晚餐主食与菜品：同第14、15题（请重复填写）17.加餐情况（上午10点、下午3点左右）：□无□1次/天□2次/天□≥3次/天18.加餐食物（可多选）：□饼干/面包□糖果/巧克力□坚果（如花生、瓜子）□水果□熟玉米/红薯□牛奶/酸奶□豆浆□其他（____）19.日常饮用液体（可多选，按主要选择排序）：□白开水□自来水直接饮用□井水/山泉水□奶粉冲调□牛奶□碳酸饮料（如可乐、雪碧）□果汁饮料（如橙汁、果粒橙）□含乳饮料（如AD钙奶）□其他（____）四、饮食习惯与行为20.儿童是否挑食（拒绝吃某类食物≥1个月）：□否□是（拒绝食物：____，如蔬菜、肉类、牛奶等）21.儿童是否偏食（长期偏好某类食物）：□否□是（偏好食物：____，如零食、肉类、主食等）22.吃饭时主要行为：□专注吃饭（1530分钟）□边吃边玩（≥30分钟）□家长追喂□其他（____）23.近1周是否有在外就餐（如餐馆、流动摊点）：□否□是（频率：____次，主要食物：____）五、营养与健康状况24.近3个月儿童是否出现以下情况（可多选）：□经常乏力□易感冒□头发枯黄□皮肤干燥□牙龈出血□指甲有白斑□口角溃烂□无上述情况25.近1年是否因营养不良就医（如贫血、生长迟缓）：□否□是（诊断结果：____）26.儿童是否补充过以下营养素（可多选）：□钙片□维生素（如AD、复合维生素）□铁剂□锌剂□其他（____）□从未补充27.监护人认为儿童目前营养状况：□偏瘦□正常□偏胖□不清楚六、家庭膳食环境28.家庭日常烹饪用油：□动物油（如猪油）□植物油（如菜籽油、花生油）□混合使用29.家庭是否种植/养殖自给食物（如蔬菜、鸡蛋、鸡鸭）：□否□是（种类：____，每周食用频率：____）30.家庭购买生鲜食品（蔬菜、肉类）的频率：□每天□23天/次□每周1次□每周＜1次□依赖亲戚赠送31.购买加工食品（如方便面、火腿肠）的频率：