2025年临床执业医师《实践技能》卷

2025年临床执业医师《实践技能》卷考试时间：______分钟总分：______分姓名：______第一站你接诊一位因“反复咳嗽、咳痰伴气喘10余年，加重伴发热3天”来就诊的男性患者，65岁。患者吸烟40年，每日约1包。查体：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神稍萎靡。咽部无充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性啰音。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。请根据上述情景，完成以下内容：1.请你围绕主要症状“反复咳嗽、咳痰伴气喘10余年”展开问诊，列出至少8个核心问诊问题。2.针对当前“发热3天”的情况，请询问至少3个与发热相关的伴随症状。3.在进行体格检查时，请描述你将如何进行肺部听诊，并说明你期望听到的正常呼吸音和异常呼吸音有哪些？4.请简述胸部叩诊的常规顺序，并说明为什么需要按此顺序进行？5.如果患者出现下肢水肿，你还会重点询问哪些病史？第二站请根据以下指令，在相应的模型或模拟设备上进行操作：1.请演示心肺复苏（CPR）的胸外按压操作，并说明按压的频率、深度和回弹要求。2.请演示气管插管的准备和基本步骤（可在模型上操作）。3.请演示腹部手术伤口换药的全过程，包括清洁消毒、敷料更换等关键步骤，并说明无菌操作的重要原则。4.请演示心电监护仪的基本操作，包括开机自检、波形观察、报警设置等。5.请演示如何为患者建立静脉通路（模拟操作），并说出选择穿刺部位和进针角度的依据。试卷答案第一站1.核心问诊问题：*咳嗽开始于什么年龄？持续多久了？*咳嗽是干咳还是咳痰？痰的量、颜色、性质如何？*是否有喘息症状？何时出现？发作频率如何？诱因和缓解因素是什么？*吸烟史：开始吸烟年龄？烟龄？每日吸烟量？是否已戒烟？戒烟多久？*是否有接触粉尘、烟雾、刺激性气体等环境因素？*是否有其他伴随症状？如发热、盗汗、体重下降、胸痛、咯血等。*用药史：曾使用过哪些药物？效果如何？*既往史：有无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史？有无肺结核、哮喘等呼吸系统疾病史？*家族史：有无呼吸系统疾病或其他遗传病史？*生活习惯：居住环境？工作性质？2.发热相关伴随症状问诊：*何时开始发热？体温最高多少度？发热是持续性的还是间歇性的？*发热时有无寒战、盗汗？*伴有乏力、头痛、肌肉酸痛、关节疼痛吗？*呼吸道症状有无加重？如咳嗽加剧、痰量增多、颜色改变等。3.肺部听诊：*听诊顺序：通常先听诊肺尖，然后顺序检查肺前、侧、后、下野。*正常呼吸音：听诊时应听到支气管呼吸音（在胸骨上窝、腋前线第1-2肋间）、肺泡呼吸音（遍布全肺）和支气管肺泡呼吸音（在肺尖、肺底部）。其特点是吸气相较长、音调较高、强度较大，呼气相较短、音调较低、强度较小。*异常呼吸音：*干啰音：气道狭窄或阻塞引起，如哮喘、慢性支气管炎急性发作。*湿啰音（水泡音）：肺泡腔内有分泌物（痰液、血液、渗出液）引起，如肺炎、肺水肿、支气管扩张。*胸膜摩擦音：胸膜炎症引起。4.胸部叩诊顺序及原因：*叩诊顺序：通常先叩诊肺尖，然后顺序检查肺前、侧、后、下野，最后叩诊心界和肝脏。*原因：按此顺序进行可以全面了解肺部叩诊音的变化，避免遗漏病变。从肺尖开始可以评估上叶情况，向下逐渐检查下叶。先检查前侧可以对比左右侧，再检查侧后可以更全面地了解肺野，最后检查心肝区域可确定有无心界扩大或肝浊音界移动。这种顺序也符合人体解剖结构由上至下、由前向后的检查习惯，便于系统排查和对比。5.患者出现下肢水肿时需重点询问的病史：*水肿出现的时间、部位、程度？是逐渐加重还是突然出现？*是否伴有呼吸困难、颈静脉怒张、肝脏肿大、尿量改变、肾功能异常等症状？*有无心脏病史、肝病史、肾病史、甲状腺功能异常史？*用药史：近期是否使用过利尿剂、激素等可能引起水肿的药物？*饮食史：钠盐摄入情况？第二站1.心肺复苏（CPR）胸外按压操作：*演示要点：*位置：使患者仰卧于硬地上，术者跪在患者身旁，确定胸骨下半部（两乳头连线中点）。*手法：将一只手的掌根放在按压点上，另一只手叠放在第一只手上，双手手指交叉或互握，抬离胸壁。*按压频率：100-120次/分钟。*按压深度：成人至少5厘米，但不超过6厘米。*按压回弹：每次按压后完全放松，使胸廓充分回弹，但松手时手掌根不要离开胸壁。*保持直线：按压时肘关节伸直，保持双臂伸直并垂直向下按压，利用上半身体重施压。2.气管插管准备和基本步骤（模型操作）：*准备：检查并准备气管插管、喉镜、麻醉药物、吸引器、监护仪等。选择合适型号的气管插管。*基本步骤：*建立人工气道（如使用喉罩或口咽通气管，若直接插管则准备）。*吸净口腔和咽喉部分泌物。*托起下颌，使喉部抬起。*使用喉镜挑起会厌，暴露声门。*快速将气管插管沿喉镜片滑入，通过声门，插入气管内。*确认插管深度（男性约22-24cm，女性约20-22cm，距门齿）。*听诊双肺呼吸音确认插管在气管内。*建立人工通气，连接呼吸机或简易呼吸器。3.腹部手术伤口换药操作：*演示要点：*环境准备：手术室或治疗室，光线充足，无菌操作。*物品准备：无菌换药包（包含治疗巾、消毒棉球/纱布、消毒液如碘伏、无菌敷料如纱布垫、胶布等）、镊子（无菌、干镊）、弯盘等。*操作步骤：*术者洗手，戴口罩帽子。*戴无菌手套。*按无菌原则铺巾，暴露伤口周围皮肤。*用消毒液（如碘伏）由伤口中心向外周环形消毒至少3遍，范围要足够大。*用无菌干棉球/纱布轻轻拭去伤口周围多余消毒液。*观察伤口情况：评估伤口大小、深度、是否有红肿、渗液、感染迹象等。*用无菌镊子轻轻移除旧的敷料。*如有脓液或坏死组织，需进行清创。*用生理盐水或低浓度消毒液冲洗伤口（如需要）。*用无菌纱布轻轻吸干伤口渗液。*根据伤口情况覆盖无菌敷料，可用引流管（如需要）。*用胶布固定敷料。*再次消毒并包扎周围皮肤（如需要）。*无菌原则：严格区分无菌物品与有菌物品，保持无菌物品不被污染，操作时保持身体姿势避免跨越无菌区，保持操作环境无菌，手不接触无菌物品。4.心电监护仪基本操作：*开机自检：打开监护仪电源开关，观察屏幕是否显示自检信息，检查电池电量或连接电源线。*连接电极片：按照标准位置（如胸前区：V4在左第4肋间锁骨中线处；双下肢：右下肢RL、左下肢LL）清洁皮肤并粘贴电极片，确保电极片接触良好。*连接导联线：将导联线连接到监护仪相应接口（通常红、黄、黑、蓝对应导联PR、RA、LL、RL）。*波形观察：观察屏幕上显示的心电图波形是否清晰、稳定，心率数值是否正常。*参数设置：根据需要调整心率、血压（如连接袖带）、血氧饱和度（如连接指夹式传感器）等参数的显示范围和报警限值。*报警设置：设置心率、血压、血氧饱和度等参数的报警上下限，确保报警功能正常。*记录信息：如需要，可按动记录按钮，将心电图信息记录到存储卡或硬盘中。5.建立静脉通路（模拟操作）：*选择穿刺部位及依据：*常用部位：前臂内侧（肘正中静脉）、手背静脉、前臂背侧静脉。*选择依据：*血管条件：选择粗直、弹性好、血流丰富、避开关节和神经的静脉。*穿刺次数：远端静脉一般用于首次穿刺，近端静脉用于再次或多次穿刺。*患者情况：结合患者年龄、血管条件、肢体活动情况、药物性质选择。例如，婴幼儿多用头皮静脉，老年人血管脆薄不易穿刺，需选择条件好的血管。*药物要求：某些药物有特定的输液部位要求（如氯化钾禁用于下肢）。*演示要点（模拟）：*准备工作：洗手，戴口罩，检查并准备输液器、针头、消毒用品等。*患者准备：协助患者暴露穿刺部位，选择舒适体位。*消毒：用碘伏棉签/纱布以穿刺点为中心向外螺旋式消毒皮肤至少3