系统性红斑狼疮护理查房记录

系统性红斑狼疮护理查房记录2023年10月25日15:00-16:30，风湿免疫科护士站开展系统性红斑狼疮（SLE）患者护理查房，参加人员包括护士长王XX（副主任护师）、责任护士李XX（主管护师）、护士张XX（护师）、实习护士陈XX，记录人张XX。患者基本情况：患者林XX，女，32岁，住院号2023-10-089，2023年10月20日入院。主诉“反复面部红斑伴关节痛3年，加重伴发热1周”。现病史：3年前无诱因出现双面颊红斑，日晒后加重，伴双手近端指间关节肿痛，于外院诊断为SLE，予泼尼松15mgqd、羟氯喹0.2gbid治疗，症状缓解后自行将泼尼松减量至5mgqd（近2月），1周前受凉后发热（最高39.0℃），面部红斑扩大，双手指关节肿胀疼痛加剧，伴乏力、脱发，无口腔溃疡、雷诺现象，今为进一步治疗收入院。入院时生命体征：T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。专科检查：双面颊及鼻梁可见蝶形红斑，边界清，无脱屑、破溃；双手指近端指间关节肿胀（Ⅱ度），压痛（+），活动受限（握力2级）；余皮肤黏膜无黄染、出血点；心肺腹查体无异常。辅助检查：血常规WBC3.2×10⁹/L（正常3.5-9.5），Hb102g/L（正常115-150），PLT156×10⁹/L；尿常规蛋白（++），红细胞5-8/HP；24小时尿蛋白定量0.8g（正常<0.15g）；抗核抗体（ANA）1:1000（均质型），抗双链DNA抗体（ds-DNA）68IU/ml（正常<10），补体C30.4g/L（正常0.8-1.5），ESR45mm/h，CRP18mg/L（正常<10）；肝肾功能：ALT28U/L，Scr78μmol/L，空腹血糖5.2mmol/L；胸部CT未见异常。责任护士李XX汇报护理评估：1.身体状况：发热（感染？疾病活动？）；皮肤完整性风险（蝶形红斑、光敏感）；关节功能障碍（肿胀、疼痛）；潜在狼疮性肾炎（尿蛋白阳性）；血液系统受累（白细胞减少、贫血）。2.心理状态：患者因病情反复出现焦虑（SAS评分52分），自述“害怕激素副作用，之前减药是因为脸变圆、长痤疮”，对预后担忧。3.社会支持：配偶全程陪护，从事个体经营，经济压力较大，对SLE长期管理知识匮乏。护理问题讨论：体温过高：与SLE活动期炎症反应有关（目标：3日内体温降至37.5℃以下）。皮肤完整性受损：与蝶形红斑、光敏感及皮肤炎症有关（目标：住院期间红斑无破溃、感染）。疼痛（关节）：与关节滑膜炎症有关（目标：3日内VAS评分由6分降至≤3分）。潜在并发症：狼疮性肾炎进展、感染（与白细胞减少、激素使用有关）、药物副作用（激素性高血糖、骨质疏松；羟氯喹视网膜毒性）。焦虑：与病情反复、治疗费用及预后不确定有关（目标：SAS评分降至<50分）。知识缺乏（疾病管理、用药依从性）：与未系统接受健康教育有关（目标：出院前掌握规范用药、防晒、自我监测方法）。护理措施落实情况及优化：1.体温管理：入院后予物理降温（冰袋置于腋下、腹股沟，避免前额（防冻伤）），温水擦浴（避开红斑部位），每4小时监测体温（10月20日16:00T38.9℃，20:00T38.2℃，24:00T37.8℃；10月21日8:00T37.6℃）；鼓励饮水（每日2000ml），记录出入量（尿量1500-1800ml/日）；已完善血培养（结果未回），暂未用抗生素（需排除感染性发热）。2.皮肤护理：病房拉遮光窗帘，避免紫外线直射；指导患者外出戴宽檐帽、穿长袖衣裤，禁用化妆品及刺激性肥皂（改用婴儿沐浴露）；红斑处每日2次温水清洁后涂维生素E霜保湿，观察皮肤有无脱屑、渗液（目前无异常）。3.关节疼痛护理：评估疼痛VAS评分（静息时3分，活动时6分），予软枕抬高双上肢，避免受压；协助完成进食、洗漱等生活护理；遵医嘱予洛索洛芬钠60mgtid（餐后服），观察有无腹痛、黑便（目前无不适）；指导关节制动（急性期），缓解期（体温正常后）逐步行手指伸展训练（每日3次，每次5分钟）。4.并发症预防：狼疮性肾炎：监测24小时尿量（10月20日1600ml，10月21日1700ml），观察尿色（清亮淡黄色）；指导低盐饮食（每日盐<3g），避免腌制食品；已预约10月26日复查24小时尿蛋白定量。感染预防：严格手卫生（陪护人员使用速干手消液），限制探视（每日1人）；病房紫外线消毒2次/日（10:00、16:00），每次30分钟；监测咽部（无充血）、肺部（无啰音）、尿路（无尿频尿急）感染迹象；白细胞3.2×10⁹/L，嘱避免生冷饮食（水果去皮），口腔护理bid（生理盐水）。药物副作用：泼尼松20mgqd（9:00顿服），监测空腹血糖（10月21日5.4mmol/L），予碳酸钙D3片600mgqd；羟氯喹0.2gbid，已告知需每6个月查眼底（出院后预约眼科）；暂未用免疫抑制剂（需待感染排除后）。5.心理护理：责任护士每日沟通15分钟，倾听患者“减药是因为同事说激素会让人变丑”的担忧，解释“激素剂量需根据病情调整，擅自减量可能导致疾病活动加重，反而需要更大剂量控制”；展示同类患者规范治疗后病情稳定的案例（照片对比：红斑消退、关节无肿胀）；配偶参与宣教，共同制定用药提醒计划（手机闹钟）；目前患者SAS评分45分，表示“愿意按医生方案用药，先控制病情”。6.健康宣教：通过图文手册讲解SLE诱因（日晒、感染、劳累）、光敏感食物（芹菜、香菜、无花果）需避免；示范正确防晒方法（SPF50+防晒霜，每2小时补涂）；强调激素“早饭后顿服”“不可自行加减”的重要性（举例：自行停药致肾衰的案例）；指导自我监测（记录体温、关节痛程度、尿量、尿色，观察红斑变化），出现“尿量减少、泡沫尿增多、发热>38.5℃”需立即就诊；复诊计划（2周后查血常规、尿常规、补体，1月后查ds-DNA）。效果评价：目前体温37.6℃（目标部分达成），红斑无破溃，关节痛VAS评分静息时2分（目标达成），患者掌握规范用药要点（复述“激素不能自己减，漏服一次要尽快补”），SAS评分45分（焦虑缓解）。护士长总结：本次查房评估全面，措施落实到位，需注意：1