仙桃市麻醉医学质量控制标准与考核细则

仙桃市麻醉医学质量控制标准与考核细则

评你1标评价要点评价方法分值

一、科室管理（50

分）

使用非卫生技术人员从事

诊疗活动的,当月质控考评

1.无非卫生技术人员从事诊疗为零。

活动，有一名执业的医师或护士

2.所有在科室执业的医师、护士未注册的，当月质评考核为

均已注册。零。

3.执业医师、护士无超范围执发现一起执业医师或护士

1.严格执行医疗卫业。超范围执业的，当月质控考

生管理法律、法规4.无虚假、违法医疗广告。核为零。5

和规章。5.卫技人员与床位比例符合医发布虚假、违法医疗广告

院规定的要求。的，当月质控考评为零。

6.护士与床位比例符合医院规不符合人力资源部规定要

定的要求。求的酌情扣分。

7.在一切医疗行为中无收受红不符合护理部规定要求的

包。酌情扣分。

凡出现此类情况者,当月质

控考评为零。

1.科室制定有健全的规章制度

和各级各类员工岗位职责。重点科室规章制度、岗位职责不

是医疗质量和医疗安全的核心完善，酌情扣分。核心制度

制度，内容包括：首诊负责制，缺失的不得分,少i条扣一

三级医师查房制度，分级护理制分，扣完为止。

度，疑难病例讨论制度，死亡病

8

例讨论制度，会诊制度，危重病

儿抢救制度，手术分级制度，术

前讨论制度，处方制度，查对制

2.建立健全各项规度，病历书写基本规范与管理制

章制度和岗位职度，转科、转院制度，临床用血

责。审核制度，临床药事管理制度，

交接班制度等。

4

2.本岗位的工作人员熟知其工

作职责与相关规章制度，重点是每月随即抽查医护人员

《中华人民共和国执业医师1-2名，不熟悉相关制度

法》、《中华人民共和国传染病防者•，酌情扣分。

治法》、《医疗事故处理条例》、

《医院工作制度》、《突发公共卫

评价指标评价要点评价方法分值

生事件应急条例》、《医疗废物管

理条例》、《中华人民共和国护士

管理办法》、以及《抗菌药物临床

应用化指导原则》、《处方管理办

法》、《医师外出会诊管理办法》、

《麻醉药品和精神药品管理条

例》、《医院感染管理办法》等。

3.医务人员严格遵发现医护人员在诊疗过程

L医务人员在临床的诊疗活动

守医疗卫生管理法中未能遵循医疗卫生管理

中能遵循与其职业活动相关的

律、法规、规章、诊法律、法规、规章、诊疗护7

制药法律、法规、规章、诊疗护

疗护理规范和常理规范和常规的，酌情扣

理规范和常规。

规。分。

4.制定本科室突发1.制定有本科室突发事件应急

无相应预案不得分。

事件应急预案（医预案和医疗救助预案。

6

疗和非医疗事件）2.有与相关部门或上级主管部

无联系渠道酌情扣分。

及医疗救援任务。门的我系渠道。

1.科室有专业技术人员梯队建

设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度

5.建立卫生专业技4

2.科室有专业技术人员继续教和实施措施的酌情扣分。

术人员梯队建设制

育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标3

度、继续教育制度

3.每年对本科室专业技术人员和实施目标的酌情扣分。

并组织实施。

的专科技术、科研、继续教育进未进行考评的不得分。4

行考评。

1.学科带头人具备承担省级以

未达到规定要求的酌情扣

上（含省级）继续教育项目的能

分5

6.学科带头人的专力。

业技术水平领先。2.学科带头人在本专业省级以

未达到规定要求的酌情扣5

上（含省级）学术组织任委员以

分

上职务。

二、患者服务与持

续改进（50分）

1.各项医疗活动均符合法律、未按要求执行不得分。3

1.医疗服务的可法规、条例、部门规章和行业

及性与连贯性。规范的要求。未按要求执行不得分。3

2.患者对麻醉风险和处理措施服务流程秩序混乱不得4

评价指标评价要点评价方法分值

应具有知情权。分。

3.应尽力使本专业患者从门

诊、住院手术麻醉前，麻醉期

间及麻醉后回访的具有连贯

性。

1.患者及其法定代理人对麻醉不尊重患者或法定代理

方法，拟定的麻醉方案，麻醉人知情权，违背患者或法

前用药以及风险与益处、费用定代理人意愿或选择，不5分

等真实情况具有知情的权利，得分。

患者在知情的情况下有选择的

2.维护患者的合权利。

法权益。2.科室应告知患者及其法走代无相应知情同意记录的7分

理人麻醉方式，麻醉风险及应不得分，无患者或患者法

对措施，特殊器械或设备和用定代理人签字的不得分。

药,并签署书面“知情同意”。3分

3.保护患者的隐私权，尊重民泄露患者隐私视其情节

族习惯、宗教信仰。轻重酌情扣分。

科室未建立投诉渠道，无

1.科室应建立投诉渠道，并有

3.患者投诉与纠相应记录及整改意见不

专人负责处理投诉纠纷，并有5分

得分，记录或整改意见不

纷处理。记录及整改意见。

完善酌情扣分。

1.医务人员应尊重患者的价值

不尊重患者价值观或信

观和信仰，以及维护患者和家3分

仰，遭到患者或法定代理

4.患者及其家属属权利。

人投诉，不得分。

2.科室应向患者及其家属提供

教育与沟通。未向患者及家属提供相3分

相关麻醉及镇痛知识教育和指

应教育或指导，不得分。

导，支持其参与诊疗活动。

环境脏乱，遭到病人投诉

1.科室应尽力向患者提供清者不得分。3分

5.就诊环境管理。洁、舒适、安全的就医环境。

2.保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节3分

轻重酌情扣分。

1.科室负责对患者围麻醉期进

无患者病情评估不得分。4分

行病情评估管理。

6.患者评估。

2.患者病情评估的结果应记人

未记录评估结果不得分。4分

在麻醉记录单。

三、患者安全目标

与持续改进（50

分）

评价指标评价要点评价方法分值

1.在司理麻醉中，必须严格执

行查对制度，应至少同时使用未执行查对制度不得分，

姓名、性别、床号3种方法确不足3种查对制度酌情扣4分

1.严格执行查对

认患者身份。分。

制度，准确识别患

建立使用“腕带”作为识别标

者的身份。2.

示的制度，作为实施操作、用手术患者无腕带识别标4分

药、输血等诊疗活动时辨识病示不待分。

人的有效手段。

1.择期手术在手术医嘱下达之

术前准备工作不充分酌

时，手术前的各项麻醉准备工

情扣分。

作应全部完成。4分

2.严格防止手术

2.建立麻醉部位识别标志制

患者、麻醉部位及无麻醉部位识别标志制

度。分

麻醉方式发生错度的不得分。5

3.麻醉前再次对手术患者进行分

误。无相关手术安全核查与10

风险评估和安全核查，完成“手

手术风险评估的制度与

术安全核查表”与“手术风险评

工作流程不得分。

估''中麻醉相关部分内容。

1.病区应建立麻醉及精神药物

发生药物不良反应未上

不良反应的观察制度和程序，

报不得分。分

并上报。5

3.提高用药安全。

2.在开具与执行注射剂的医嘱

出现药物配伍禁忌造成4分

（或处方）时要注意药物配伍

不良后果不得分。

禁忌。

未主动上报视其情节轻

1.医护人员应主动报告医疗安

重酌情扣分。

全（不良）事件。

分

4.主动报告医疗2.科室应建立严重不良事件的4

未建立严重不良事件报

安全（不良）事件，讨论和报告制度。

告事件不得分。5分

鼓励患者参与医3.建立差错事故登记及分析制

疗安全活动。度，有登记分析簿；重视临界

未建立差错事故登记及5分

事故.做好术后随访记录的登

分析制度不得分，记录不

记。

完善酌情扣分。

四、麻醉质量与持

续改进（300分）

评价指标评价要点评价方法分值

1.科室执行三级医师负责制

1.由具备执业资度。

未执行三级医师负责制

质的医师、护士，2.普通患者确定手术后，司理20分

度不得分。

按照制度、程序与麻醉医师根据病人病情确定麻18分

未按规定执行不得分。

病情评估结果为醉方式并执行。

患者提供规范的.急诊病人入院后由当班医师12分

3未按规定执行不碍分。

服务。进行初步评估，确定麻醉方案

并执行。

2.实行围麻醉期

质量控制，规避麻

醉风险。

1.麻醉前麻醉医师必须访视手

术病人，全面了解病情和术式，

根据所获资料进行麻醉前评未按规定进行访视不得

估，包括ASA分级，有无困难分。

8分

气道和椎管内麻醉及神经阻滞

的可行性分析。

2.认真填写麻醉前访视记录，

未按规定填写访视记录

选择麻醉方法,拟定麻醉方案，分

不得分，记录不完善酌情5

确定手术前用药，做好麻醉前

扣分。

1）麻醉前准备。药品、器材的准备。

3.对围麻醉期可能发生的问题5分

无相应的防范措施不得

提出积极的防范措施。遇有疑

分。

难问题应向.上级医师和科主任

汇报。6分

4.麻醉前访视意见和讨论内容未按规定执行不得分。

6分

记录在醉前小结或病历上。

5.病人术前准备不足，应予调未按规定执行不得分。

整手术日时间，以确保病人医

疗安全。

评价指标评价要点评价方法分值

1.施行麻醉前应再次评估病

情,应检查拟施麻醉所需器械、

监测仪器、麻醉设备、麻醉药

品、麻醉辅助药品、急救药品

及急救设备。

2.麻醉医师在实施麻醉期间应未按规定内容执行不得

分

自始至终对病员进行生命体征8分

变化的监测。必须持续地评估

病员呼吸和循环功能，并根据

未按规定执行不得分。

年龄、麻醉方式及手术类别等，8分

监测病员意识、镇痛状态、肌

松状态、体温及尿量等项目。

3.麻醉医师应在全麻期间注意

麻醉深度调节，保证病员安全，未按规定内容执行不得

5分

消除病员记忆，并根据手术需分

2）麻醉期间管理。要调整麻醉深度，努力为手术

创造条件。

8分

4.麻醉期间应按时、认真、真未按规定内容执行不得

实客观地做好麻醉记录。包括分

生命体征监洌、麻醉用药的种

类和剂量：静脉液体、输血及

血液制品的种类、剂量及给药

时间；记录麻醉操作及手术重6分

要操作的实施和结束时间；麻未按规定执行不得分。

醉期间发生的异常情况及其治5分

疗，未按规定执行不得分。

5.麻醉结束后及时完成麻醉小

结，完善麻醉记录单。

6.对术前病情准备不足的择期

手术病人，应予调整手术时间，

以确保病人生命安全。

评价指标评价要点评价方法分值

1.麻醉结束后，麻醉医师应根

据病员恢复情况作出评估。

2.麻醉医师根据术毕恢复评估

情况，按照相关评定标准决定

病员转送至麻醉后恢复室、普

通病房或ICUo

3.麻醉后病人的转送：

(1)病人转送前，麻醉医师应提

未进行评估不得分。

前通知接收病人的麻醉后恢复10分

室、普通病房或ICU需要准备

未按规定内容执行不得

的仪器、设备，如氧气、吸引8分

3)麻醉后管理。分

器、血压表和其他监测仪器等；

⑵麻醉后病人应由麻醉医师

12分

等医护人员护送，护送中对病未按规定执行不得分。

人应给予适当的监测或治疗。

病人送至麻醉后恢复室、普通

病房或ICU后应做好交接班工

作，并由交接双方对病人情况

进行再次评估，作出书面记录。

如经搬动致病人情况出现明显

波动，需经处理稳定后麻醉医

师才能离开。

1.建立完善的麻醉术后回访制

度。无术后访视制度不得分。

无访视记录不得分，记录

2.普通病人应在术后1~3天5分

不完善酌情扣分。

进行回访，并作好回访记录。15分

3.危重病人已发生或可疑有麻

3.麻醉术后回访未按规定内容执行不得

醉相关并发症者应根据病情增18分

管理。分。

加随访次数，并与术者或病室

医师保持联系和沟通。

12分

4.对发生明显麻醉并发症的患未及时汇报不得分，未采

者应及时向麻醉科主任汇报，取相应措施不得分。

并及时实施干预措施。

评价指标评价要点评价方法分值

1.交接班制度:坚持岗位交班，

交班内容包括病人情况，麻醉

经过，特殊用药，输血输液等。

2.疑难病例讨论制度:对危重、

疑难病例，必须实施上级医师未按规定执行不得分。10分

咨询制度，必要时应在麻醉前

实施疑难病例讨论。

3.会诊制度：急诊会诊随请随未按规定执行不得分。10分

至IJ,应在10分钟内到达现场，

4.执行临床路径

平诊会诊应在48小时内完成；

的过程中必须遵未按规定执行不得分。

会诊医师应安排本科室住院总10分

循相关医疗原则，

及以上职称医师会诊。

特别是核心制度

4.临床用血制度：严格掌握输

的落实。

血指征，成分输血达到卫生部

未按规定执行不得分。10分

要求；输血前患者应签用血知

情同意书，并进行输血全套检

查；血袋必须及时回收；输血

应有记录。未按规定执行不得分。10分

5.死亡病例讨论制度：对死亡

病例，应进行死亡病例讨论，

由副主任医师及以上职称医师

主持。

1.麻醉记录必须全面、准确、

麻醉记录不完善视其情

客观真实、清晰地反映麻醉过

况酌情扣分。分

程。10

5.严格执行《病历2.注意麻醉记录书写的及时

未在规定时间内完成麻10分

书写基本规范》。性。

醉记录的，视其情节轻重

3.对有上级医师指导的麻醉，

酌情扣分。10分

上级医师应在审阅/修改记录

无相应签名不得分。

单后在麻醉记录单上签名。

1.司理麻醉医师应在麻醉前访无相应知情同意记录的

视病人，详细交代麻醉风险和不得分，无患者或患者法

10分

6.加强医患沟通，处理对策，并按规定签署麻醉定代理人签字的不得分。

维护患者权益。同意书。

2.特殊器械及用药患者及家属无相应知情同意记录的

10分

应有知情权，并签署知情同意不得分，无患者或患者法

书。定代理人签字的不得分。

五、麻醉药品的管

理与持续改进

（200分）

评价指标评价要点评价方法分值

1.严格按照《药品管理法》、

《麻醉药品和精神药品管理条

例》、《麻醉药品临床应用指导

原则》和医院有关麻醉药品管

未按相关规定执行不得

理规定，完善麻醉科麻醉药品

分。

管理制度。24分

2.麻醉药品应由麻醉医师处

方，凭处方专人统一领取。

3.科室使用麻醉药品应设立基处方管理不符合要求不

24分

数，实行”专人负责、专柜专锁、得分。

专用处方、专册登记”的管理办

1.加强麻醉药品60分

法，定期清点，保证供应。未按相关规定执行不得

管理，确保麻醉及

4.麻醉药品交接，每班清点，分。

镇痛用药安全。

每班有专人签名负责。

40分

5.麻醉医师必须坚持医疗原

未按规定执行不得分。

贝ij,正确合理使用麻醉药品，26分

严禁利用工作之便为他人或自

己骗取、滥用麻醉药品。违反相关规定不得分。

6.使用麻醉药品时应注意检26分

查，做到过期药品不用、标签

未按规定执行不得分。

丢失不用，瓶盖松动不用，说

明不详不用，变质混浊不用，

安甑破损不用，名称模糊不用，

确保用药安全。

七、医院感染防控

与持续改进

（100分）

1.根据国家有关

按照《医院感染管理办法》

法律、法规、规1.

要求，落实医院感染管理规章医院感染管理规章制度

章和规范、常规，15分

制度和工作标准，严格执行技落实不到位不得分。

制定并落实医院

术操作规范和工作流程。

感染管理各项规

章制度。

1.常规设备用具按手术室要求未按规定执行不得分。12分

进行消毒，每次麻醉操作前必

须严格执行手卫生规范。未按规定执行不得分。12分

2.麻醉医院感染

2.可重复使用医疗器械的清

防控。

洗、消毒、灭菌管理符合规范。

一次性医疗用品、消毒药械的未按要求进行消毒不得13分

管理符合规范。分°

评价指标评价要点评价方法分值

3.麻醉机、呼吸机内部回路按20分

专用设备要求，使用后内部回未按要求进行采样不得

路必须用消毒机进行有效消分。

毒。