2026年医学文书书写基本规范考试试题及答案

2026年医学文书书写基本规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历记录中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。该规定依据的核心原则是：A.知情同意原则B.病历完整性原则C.及时书写原则D.客观真实原则答案：A2.住院病历中，入院记录应当于患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.抢救记录应当在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C4.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是：A.涂擦后重写B.用修正液覆盖C.双线划去错字，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.直接在错字上方书写正确内容答案：C5.首次病程记录中，“拟诊讨论”部分不包括以下哪项内容？A.鉴别诊断及依据B.初步诊断及诊断依据C.患者社会关系分析D.诊断思路与下一步需要完善的检查答案：C二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于需由上级医师审核并签名的病历文书有：A.首次病程记录B.手术记录C.出院记录D.日常病程记录（低年资住院医师书写时）答案：ABCD2.关于病历书写的基本要求，正确的有：A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范C.各项记录需注明时间，采用12小时制D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABD3.手术同意书中应当包括的内容有：A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、手术风险及可能产生的不良后果C.患者签署意见并签名D.经治医师和术者签名答案：ABCD4.病危（重）通知书应当包括的内容有：A.患者目前病情危重情况B.可能出现的危及生命的情况C.医师建议采取的医疗措施D.患者或近亲属签署意见及签名答案：ABCD5.关于死亡记录的书写要求，正确的有：A.应当在患者死亡后24小时内完成B.内容包括入院日期、死亡日期和时间C.记录抢救经过及死亡原因D.由具有执业资格的医师书写并签名答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.上级医师修改下级医师书写的病历时，可用红笔修改，修改后无需签名。（×）2.急诊留观记录应当重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录时间应当具体到分钟。（√）3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）4.病历中药物名称可以使用商品名，但需在首次使用时注明通用名。（√）5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，特殊病例应当及时讨论。（√）四、简答题（每题10分，共30分）1.简述日常病程记录的书写要求。答案：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。书写间隔时间视病情和诊疗情况而定，病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者至少3天记录1次。对病情稳定的慢性病患者，可35天记录1次。2.简述手术记录的主要内容。答案：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。3.简述病历中“知情同意书”的法律意义及书写要点。答案：知情同意书是患者或其法定代理人对医务人员提出的诊疗方案、风险及替代方案充分了解后，自愿做出选择的书面凭证，具有法律证明效力。书写要点包括：明确患者基本信息；详细描述拟实施的医疗行为（如手术、特殊检查、特殊治疗）的名称、目的；客观说明可能出现的风险、并发症及不良后果；告知替代医疗方案及其风险；患者或代理人签署意见（“同意”或“不同意”）、签名及日期；经治医师签名确认。五、案例分析题（25分）患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:30急诊入院。值班医师王某接诊后，初步诊断为“急性冠状动脉综合征”，立即开具心电图检查（10:40完成，提示ST段抬高），拟行急诊PCI术。但患者家属因费用问题犹豫签字，至11:15方签署手术同意书。手术于11:30开始，13:00结束，术后安返病房。术后当日16:00，实习医师李某书写术后首次病程记录，内容仅记录“手术顺利，患者生命体征平稳”，未描述术中具体情况及术后注意事项，上级医师未签名。术后第3日，护士发现病历中手术同意书无术者签名。请指出该病历书写过程中存在的5处错误，并说明正确做法。答案：1.急诊PCI术为紧急医疗措施，患者家属因费用犹豫签字导致手术延迟，病历中未详细记录患者或家属对风险的知情过程及延迟签字的具体原因（如“患者家属因费用问题于10:3011:15期间反复沟通，最终于11:15签署同意书”），违反知情同意书需完整记录沟通内容的要求。正确做法：在手术同意书或病程记录中详细记录沟通时间、内容及患方意见。2.实习医师李某书写术后首次病程记录，未经过上级医师审阅、修改并签名。正确做法：实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可生效。3.术后首次病程记录内容不完整，仅记录“手术顺利，生命体征平稳”，未包括术中发现（如冠状动脉病变部位、程度）、处理措施（如支架植入数量、型号）、术后监测要求（如抗凝药物使用、心电监护注意事项）等关键内容。正确做法：术后首次病程记录应详细记录手术经过、术中情况、术后处理措施及注意事项。4.手术同意书无术者签名。正确做法：手术同意书需由经治医师和术者