2026年盆底康复门诊健康宣教调查问卷

2026年盆底康复门诊健康宣教调查问卷个人基本信息问题选项您的年龄是？A.20-29岁B.30-39岁C.40-49岁D.50岁及以上您的职业是？A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.退休人员F.其他（请注明）______您的文化程度是？A.初中及以下B.高中/中专C.大专D.本科E.硕士及以上您的婚姻状况是？A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶您生育的次数是？A.0次B.1次C.2次D.3次及以上您是否有过流产经历？A.是B.否您流产的次数是？（若选“否”，此项不填）A.1次B.2次C.3次及以上盆底健康认知情况盆底知识了解程度问题选项您是否听说过盆底康复？A.是B.否您是通过什么途径了解到盆底康复的？（可多选）A.医院宣传B.网络信息C.朋友介绍D.社区活动E.其他（请注明）______您对盆底结构和功能的了解程度如何？A.非常了解B.了解一些C.基本不了解D.完全不了解您认为盆底康复主要针对哪些人群？（可多选）A.产后女性B.中老年女性C.患有盆底疾病的人群D.所有女性盆底健康问题认知问题选项您是否知道盆底功能障碍性疾病有哪些？（可多选）A.尿失禁B.盆腔器官脱垂C.性功能障碍D.慢性盆腔疼痛E.其他（请注明）______您认为哪些因素可能导致盆底功能障碍？（可多选）A.怀孕和分娩B.年龄增长C.肥胖D.长期腹压增加（如慢性咳嗽、便秘）E.遗传因素F.其他（请注明）______您是否认为盆底康复可以预防和治疗盆底功能障碍性疾病？A.是B.否C.不确定盆底健康状况盆底功能自我感知问题选项您是否感觉有漏尿的情况？A.从未有过B.偶尔有C.经常有漏尿通常在什么情况下发生？（可多选，若选“从未有过”，此项不填）A.咳嗽B.打喷嚏C.大笑D.运动E.其他（请注明）______您是否感觉有阴道松弛的情况？A.否B.有一点C.比较明显您是否感觉有盆腔坠胀感或疼痛？A.从未有过B.偶尔有C.经常有这种坠胀感或疼痛通常在什么情况下出现？（可多选，若选“从未有过”，此项不填）A.久站B.久坐C.劳累后D.月经期E.其他（请注明）______性生活质量问题选项您对目前的性生活质量是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您认为性生活质量与盆底健康是否有关？A.有很大关系B.有一定关系C.关系不大D.没有关系盆底康复相关行为与态度盆底康复意愿问题选项您是否有意愿进行盆底康复？A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意E.非常不愿意如果您愿意进行盆底康复，主要原因是什么？（可多选）A.改善盆底功能B.提高性生活质量C.预防盆底疾病D.医生建议E.其他（请注明）______如果您不愿意进行盆底康复，主要原因是什么？（可多选，若选“愿意”或“非常愿意”，此项不填）A.不了解盆底康复B.担心费用问题C.没有时间D.对效果持怀疑态度E.其他（请注明）______盆底康复行为问题选项您是否进行过盆底康复治疗？A.是B.否如果进行过，是在什么机构进行的？（可多选，若选“否”，此项不填）A.医院盆底康复门诊B.专业康复机构C.美容院D.其他（请注明）______您进行盆底康复治疗的频率是？（若选“否”，此项不填）A.每周1-2次B.每周3-4次C.每周5次及以上您对盆底康复治疗的效果是否满意？（若选“否”，此项不填）A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意盆底康复知识获取与需求问题选项您是否希望获取更多关于盆底康复的知识？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望E.非常不希望您希望通过哪些途径获取盆底康复知识？（可多选）A.医院举办的健康讲座B.网络平台（如微信公众号、科普网站）C.宣传手册D.医生一对一咨询E.其他（请注明）______您希望了解哪些方面的盆底康复知识？（可多选）A.盆底康复的方法和技巧B.盆底康复的注意事项C.盆底康复的效果评估D.盆底康复的费用和医保政策E.其他（请注明）______就医体验与建议盆底康复门诊就医体验问题选项您是否到过我们医院的盆底康复门诊？A.是B.否如果到过，您对门诊的环境是否满意？（若选“否”，此项不填）A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对门诊医护人员的服务态度是否满意？（若选“否”，此项不填）A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对门诊的治疗设备和技术是否满