血液系统疾病患者的护理全套课件

第六章血液系统疾病病人的护理任务一贫血学习目标1.能区别缺铁性贫血、再生障碍性贫血患者的临床表现及饮食护理2.能运用自己所学到的知识对患者进行病情观察和健康指导3.列出患者常见的护理诊断/合作性问题和护理措施4.知晓再生障碍性贫血患者的常见治疗用药作用及注意事项5.说出目前诊断缺铁性贫血和再生障碍性贫血实验室检查结果的异常意义案例导入姚女士，28岁，以“面色苍白，精神差，头晕，活动后心悸”为主诉入院。护理体检：测T36.9℃，P102次/分，BP100/80mmHg,实验室检查：血红蛋白80g/L，红细胞3.2×1012/L，血小板150×109/L。请思考：该患者贫血程度？本案例中有哪些依据？还需要做哪些检查？一、贫血贫血（anemia）是指单位容积外周血液中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。其中以血红蛋白浓度的降低最重要。

红细胞生成减少红细胞生成减少

红细胞破坏过多失血引起贫血常见的原因有：

贫血的分类类型病因及机制常见疾病红细胞生成减少造血原料不足或利用障碍缺铁性贫血造血细胞异常再生障碍性贫血、白血病造血调节异常白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤红细胞破坏过多红细胞内在缺陷葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏、地中海贫血红细胞外在因素自身免疫性溶血性贫血、脾功能亢进失血性贫血出血性疾病特发性血小板减少性紫癜、血友病非出血性疾病消化性溃疡、痔疮、功能性子宫出血贫血的临床表现1.一般表现疲乏、困倦、软弱无力常为贫血最常见和出现最早的症状。严重贫血者，部分可出现低热。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征，检查以睑结膜、口腔黏膜、舌质、甲床及手掌部位较为可靠，但应注意环境温度、个人皮肤色素及水肿等因素可影响皮肤颜色。患者尚有皮肤干燥、弹性下降和肌张力降低，毛发稀疏等。2.神经肌肉系统表现由于缺血、缺氧，患者常出现头痛、头晕、耳鸣、晕厥、失眠、怕冷、记忆力衰退及注意力不集中等症状。老年患者可有神志模糊及精神异常的表现。维生紊B12缺乏者尚有肢体麻木和感觉障碍。3.心血管系统表现轻度贫血对心肺功能影响不明显，中度贫血者体力活动后可出现心悸、气短，这与活动时组织得不到充足氧气的供应有关。严重贫血者轻微活动甚至休息状态均可发生呼吸困难。部分患者可有下肢水肿，心脏扩大，心尖区或心底部听到柔和的收缩期杂音，心电图ST段降低，T波平坦或倒置。贫血纠正后，这些症状和体征均会消失。4.消化系统表现胃肠黏膜因缺氧引起消化液分泌减少和胃肠功能紊乱，常出现食欲减低、恶心、胃肠胀气、腹泻或便秘、舌炎和口腔炎等。5.泌尿生殖系统由于肾脏、生殖系统缺氧，有时可出现轻度蛋白尿及尿浓缩功能减退，表现为夜尿增多。男性性功能减退，女性月经失调等亦较为常见。

贫血严重程度的划分标准

贫血严重度

血红蛋白浓度临床表现

轻度

﹥90g/L症状轻微

中度

60～89g/L活动后心悸气促

重度

30～59g/L静息状态下仍感心悸气促

极重度﹤30g/L常并发贫血性心脏病

（二）身体状况实验室及其他检查

1.血常规检查血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。MCV、MCHC有助于贫血的诊断和分类。如系小细胞低色素性贫血，应进一步检查血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞原卟啉，以确定是否为缺铁性贫血。如系大细胞性贫血，必须作骨髓检查，如证实是巨幼细胞贫血，则应测叶酸和维生素B12水平，以判定是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏。2.血涂片检查外周血涂片检查可观察红细胞、白细胞及血小板的数量及形态的改变，有无异常细胞及原虫等，可对贫血的性质、类型提供诊断线索。3.网织红细胞计数网织红细胞计数可作为贫血疗效的早期指标。4.骨髓检查任何不明原因的贫血都应作骨髓穿刺，必要时还应作骨髓活检。根据骨髓的增生情况可将贫血分为增生性贫血和增生不良性贫血。5.病因检查根据患者的不同情况选择病因检查项目。

病因治疗

积极寻找和去除病因是治疗贫血的首要原则。如慢性失血只有根治出血原因，才能纠正贫血并彻底治愈，不复发。某些药物诱发的溶血性贫血或血型不合输血引起的溶血性贫血，在停用药物或停止输血后，贫血也会很快纠正。【治疗要点】

药物治疗

【治疗要点】

在贫血病因未明确前，不能擅自用药。应根据贫血的发病机制，合理使用抗贫血药物。铁剂治疗缺铁性贫血；叶酸、维生素B12治疗巨幼细胞贫血；雄激素、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、环孢素治疗再生障碍性贫血；糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血，亦可用于再生障碍性贫血或阵发性睡眠性血红蛋白尿的发作期等。

对症治疗

轻度贫血应适当休息，可做轻体力劳动。中、重度贫血者应减少不必要的活动，必要时卧床休息。进食高蛋白、高维生素易消化食物。输血能迅速减轻或纠正贫血，是对症治疗的主要措施，但长期多次输血有引起铁负荷过重或出现继发性血色病的可能，因此应尽量少输血。重度贫血应根据患者病情需要选择红细胞成分输血。预防感染发生，有感染者应积极控制感染。【治疗要点】

其他

其他遗传性球形细胞增多症、脾功能亢进及自身免疫性溶血性贫血患者可行脾切除；重型再生障碍性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血和骨髓增生异常综合征患者可进行骨髓移植。【治疗要点】【护理诊断/合作性问题】

与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。营养失调

与贫血导致机体组织缺氧有关活动无耐力病人的缺氧症状减轻或消失1活动耐力增强2食欲增加，饮食机构合理，能满足机体需要3

【护理目标】1、日常护理（1）休息与活动：重度贫血或贫血发生急骤，症状明显者应绝对卧床休息，减轻机体耗氧量，缓解心肺功能的负担，减轻症状，必要时协助日常生活，以减少能量消耗。轻、中度贫血患者应根据病情及对活动的耐受情况，制定日常活动计划，并指导患者在活动中进行自我监控，若自测脉搏≥100次／分或出现明显心悸、气促时，应停止活动。必要时，在患者活动时给予协助，防止跌倒。【护理措施】

【护理措施】

﹙2﹚饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。缺铁性贫血患者应食富含铁质的食物，如动物肝、瘦肉、蛋黄、鱼、豆类、紫菜、海带、香菇、木耳等；②巨幼红细胞性贫血者应补充富含叶酸（新鲜蔬菜、水果、瓜、豆类、肉类、动物肝肾等）及维生素B12（肉类、肝、肾、心、蛋、乳类等）的食物；③有溶血性贫血患者忌食某些酸性食物和药物，如维生素C、苯巴比妥、阿司匹林、磺胺类等，以减少血红蛋白尿的发生；④避免偏食，养成均衡饮食的习惯；⑤婴幼儿应注意及时添加辅助食品。【护理措施】

2.病情观察

贫血致全身各组织器官缺氧，注意观察各系统症状全身情况，尤其是心血管和神经系统的变化，对急性及重症患者要密切观察心率、脉搏、血压及呼吸改变。重症贫血患者注意观察有无并发贫血性心脏病等。3.给氧

严重贫血者应给予氧气吸入，以改善缺氧症状。4.用药护理

遵医嘱用药，熟悉常用抗贫血药物。对药物使用时间、方法、及不良反应要向患者解释并说明，同时做好相应护理。【护理措施】

5.输血或成分输血的护理

出血明显时，依据患者出血的不同原因，遵医嘱输人新鲜全血、浓缩血小板悬液、新鲜血浆或抗血友病球蛋白浓缩剂等。输血前认真核对；血小板取回后、新鲜血浆于采集后，以患者能够耐受速度尽快输入；抗血友病球蛋白浓缩剂用等渗盐水稀释时，沿瓶壁轻轻注人，勿剧烈冲击或震荡，以免泡沫形成而影响注射。观察有无输血反应发生，如溶血反应、过敏反应等。6.心理护理

让患者尽快熟悉医院环境，热情主动地介绍病室环境及医务人员。讲明各种诊疗目的、意义、方法，药物治疗的作用、用法，介绍新的治疗方法与技术，使患者对疾病有正确认识。向患者做必要的疏导和解释工作，鼓励患疗及护理。Thankyou!Bye-bye第六章血液系统疾病病人的护理任务二特发性血小板减少性紫癜病人的护理学习目标学习目标

血小板减少紫癜症患者临床表现及饮食护理，对患者进行病因、病情观察，休息与活动、用药指导患者常见的护理诊断/合作性问题和护理措施治疗用药目的及副作用、急重症处理

在学习过程中通过比较急性型与慢性型临床特点，加深理解与记忆。案例导入某患者，男，8岁，2周前患上呼吸道感染未正规治疗，1天前出现胃寒、发热，鼻、牙龈出血，双下肢可见大片瘀斑。到医院就诊，体温39℃，脉博96次/分，呼吸22次/分，血压90/160mmHg，面色苍白，精神紧张，易怒，恐惧。血液常规检查：血小板计数减少，白细胞计数正常，出血时间延长。请思考：该患者初步医疗诊断是什么？如何指导该患者休息与活动？

亦称自体免疫性血小板减少性紫癜，是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。可分为急性型和慢性型。急性型多见于儿童，慢性型多见于40岁以下的女性，男女之比约为1:4。。

概念

特发性血小板减少性紫癜病人的护理特发性血小板减少性紫癜的发生与下列因素有关：①感染②免疫因素③肝、脾因素④其他因素【临床表现

】

2．慢性型

以40岁以下女性多见。起病缓慢，出血症状相对较轻，常反复发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性患者月经过多较常见，每次发作常持续数周或数月、甚至数年．长期月经过多可出现贫血。1．急性型

多见于儿童，80％以上患者起病前1～2周有呼吸道感染史，特别是病毒感染史。起病急．常有畏寒、发热，皮肤、鼻、牙龈及口腔黏膜出血较重，皮肤可有大片瘀斑、血肿，常先出现于四肢，尤以下肢为多。【实验室及其他检查】（一）实验室检查1.血象急性型发作期血小板常低于20×109/L，慢性型常为（30～80）×109/L。血小板平均体积偏大，易见大型血小板，血小板功能多正常。2.骨髓象巨核细胞增加或正常。急性型幼稚巨核细胞比例增多，胞体大小不一，以小型多见；慢性颗粒型巨核细胞增多，胞体大小基本正常。有血小板形成的巨核细胞显著减少（<30％）。（二）其他检查束臂试验阳性、出血时间延长、血块收缩不良；80％以上ITP患者PAIg（多为PAIgG）和血小板相关补体（PAC3）增高，缓解期可降至正常值。90％以上患者血小板生存时间明显缩短。1.一般治疗血小板明显减少、出血严重者应卧床休息，防止创伤。避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。2.肾上腺糖皮质激素为首选药物，其作用是降低毛细血管脆性；3.脾切除可减少血小板抗体产生及减轻血小板的破坏。【治疗要点

】

4.免疫抑制剂一般不作首选。用于以上疗法无效或疗效差者，可与糖皮质激素合用。5.输血及血小板悬液仅用于危重出血或脾切除术。6.急重症的处理7.其他

【治疗要点

】【护理诊断/合作性问题】1、有损伤的危险：出血与血小板减少、血小板生存时间缩短及抗血小板抗体有关2、有感染的危险与糖皮质激素治疗有关3、恐惧与血小板过低，随时有出血的危险有关4、潜在性并发症：颅内出血1、患者能够减少或避免出血2、未发生感染，或感染得到及时控制3、自述恐惧感减轻或消失4、未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理【护理目标】【护理措施】1.一般护理（1）休息与活动：轻者可适当活动，当血小板低于50×109/L时，应限制活动。（2）饮食护理：给予营养丰富、易消化、富含维生素C的柔软食物，禁酒，忌刺激性、生、硬、煎、炸和过热的食物，以免诱发口腔出血或消化道出血。2.病情观察注意观察皮肤、黏膜出血部位、范围和出血量，有无内脏出血及出血程度。监测血小板减少的程度，警惕颅内出血及脑疝发生。出血量大时注意观察有无失血休克发生。3.出血的预防及护理（1）皮肤出血的预防及护理（2）鼻出血的预防及护理（3）口腔、牙龈出血的预防及护理（4）关节腔出血或深部组织血肿的预防及护理（5）内脏出血的预防及护理（6）眼底出血的预防及护理（7）颅内出血的观察与护理（8）输血或成分输血的护理（9）TIP患者血小板低于50×109/L时，应减少活动，增加卧床休息时间；血小板低于20×109/L时要绝对卧床休息。

【护理措施】

（一）一般护理

急性期应卧床休息，保持安静、舒适，以减少因周围环境刺激产生焦虑而加重病情。慢性病人适当活动。血小板在50×109/L以下时，避免强体力活动，可适当散步、打太极拳、下棋等。血小板低于20×109/L时，要绝对卧床休息，以避免内脏出血。

【护理措施】

（二）病情观察1．观察出血部位、范围和出血量，及时发现新的出血病灶或内脏出血征象。还

应注意病人的自觉症状、情绪反应、生命体征及神志变化。2．监测血象

如血小板、白细胞、红细胞计数及血红蛋白浓度等。一旦发现血小板计数＜20×109/L，应警惕颅内出血征象并立即通知医生，配合救治。

【护理措施】

（三）对症护理

如有感染、出血等症状，给予相应的护理。

【护理措施】

（四）用药护理1、正确执行医嘱并注意药物不良反应口服药物应餐后服；长期使用糖皮质激素会引起身体外形的变化，还可引起胃肠道反应、诱发和加重感染等；长春新碱可致骨髓抑制、末梢神经炎；环磷酰胺可致出血性膀胱炎。2、静注免疫抑制剂、大剂量丙种球蛋白时，易出现恶心、头痛、出汗、肌痉挛、寒战、发热等，可减慢滴速。注意保护局部血管，预防和及时处理静脉炎。

【健康指导】

1、疾病知识介绍：给患者讲述本病的有关知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观态度，积极配合治疗。定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时就医。2、用药指导：不要滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物。3、生活指导：注意休息和营养，增强机体抵抗力。Thankyou!Bye-bye第六章血液系统疾病病人的护理

任务三白血病病人的护理学习目标学习目标1.白血病患者临床表现、预防和控制感染措施2.饮食护理、病情观察、用药及健康指导3.护理诊断和护理措施4.常用化疗药物毒副作用及处理

在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现特点，化疗不良反应的观察与处理。

案例导入周先生，48岁，以“面色苍白，疲乏无力，头晕，发热、胸骨下端局部压痛”2月余，症状加重伴牙龈增生、肿胀，皮下结节7天入院。护理体检：测T39℃，P106次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。实验室检查：红细胞2.8×1012/L，血红蛋白56g/L，白细胞22×109/L，血小板16×109/L。骨髓象：骨髓有核细胞显著增生。多为明显活跃或极度活跃，主要为白血病性原始细胞。请思考：该患者初步医疗诊断是什么？主要护理诊断有哪些？

白血病是一类起源于造血（或淋巴）干细胞的恶性疾病。其特点是白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中广泛而无控制地增生，并浸润、破坏全身各组织器官，产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，外周血中出现幼稚细胞。

概念

任务三白血病病人的护理白血病分类

急性白血病慢性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性单和细胞性白血病按自然病程和白血病细胞的成熟度分为：

按白细胞计数分为

白细胞增多性白血病白细胞不增多性白血病

急性非淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病慢性粒细胞性白血病电离辐射化学毒物或药物遗传

病毒感染

病因:上述病因导致遗传基因突变，使白血病细胞株形成，人体免疫功能缺陷，已形成的肿瘤细胞不断增值，最终导致白血病的发生。

发病机制白血病发病机制较复杂。上述各种不同发病因素导致遗传基因的突变，而使白血病细胞株形成，人体免疫功能的缺陷，使已形成的肿瘤细胞不断增殖，最终导致白血病的发生。

急性白血病1.发热2.出血3.贫血

急性白血病（acuteleukemia）是骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各器官、组织，使正常造血受抑制。起病急缓不一。4.器官和组织浸润的表现：（1）肝脾、淋巴结肿大（2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛较为常见，（3）皮肤及黏膜浸润（4）中枢神经系统白血病（5）其他部位

慢性白血病

慢性粒细胞白血病(简称慢粒）我国多见，自然病程可分为慢性期、加速期和急变期。慢性期：起病缓，早期常无自觉症状，随着病情的发展，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。加速期和急变期：起病后1.4年内70％慢粒白血病患者进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋)

起病缓慢，多无自觉症状，淋巴结肿大常为就诊的首发症状，以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。肿大的淋巴结无压痛、较坚实、可移动。偶有纵隔淋巴结及腹膜后、肠系膜淋巴结肿大而引起相应的症状，50％～70％患者有肝、脾轻至中度肿大。

急性白血病慢性白血病染色体检查血液生化实验室及其他检查

血象细胞化学染色血象细胞化学染色免疫学检查、染色体和基因检查骨髓象

骨髓象（一）急性白血病1.对症治疗（1）防治感染（2）纠正贫血（3）控制出血（4）预防尿酸性肾病（5）高白细胞血症的紧急处理

【治疗要点】2.化学药物治疗（1）化疗过程（2）化疗药物（3）化疗方案（4）化疗疗程：（5）中枢神经系统白血病的防治（6）骨髓或外周血干细胞移植：

【治疗要点】（二）慢性白血病（CML）1.分子靶向治疗2.造血干细胞移植3.慢粒白血病急变的治疗4.其他

【治疗要点】【护理诊断/合作性问题】1、活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。2、有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。3、潜在并发症：颅内出血、败血症。【护理目标】1、患者的日常活动耐力逐渐恢复2、减少或避免出血3、未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。【护理措施】（一）一般护理1、休息与活动：病情轻和缓解期患者可适当休息，在力所能及的范围内完成部分日常生活活动和进行适当的运动；化疗期间以及严重贫血感染或有明显出血倾向等病情较重者，应绝对卧床休息。（一）一般护理2、饮食护理：患者的营养状况对能否坚持化疗及疾病的预后有十分重要的意义。应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，多食新鲜蔬菜与水果，不断改变饮食种类，改善烹饪方法，以增进食欲；有消化道出血时，暂进食或进少量流质；化疗时饮食宜清淡，少量多餐，多饮水，必要时遵医嘱给予鼻饲或静脉高营养等，以保证热量需要。（二）病情观察1、密切观察患者的生命征，口腔、咽喉、肺部等感染征象，贫血加重的征象及昏迷等颅内出血征象，每日检测白细胞计数及分类。发现异常，及时报告医师，配合抢救。2、每日测量患者脾的大小、质地并做好记录。注意脾区有无压痛，观察有无栓塞或脾破裂的表现

（三）对症护理

1．感染的护理

2．抢救危重出血

3．严重贫血的护理

（四）用药护理常用化疗药物不良反应

【护理措施】

（五）心理护理

1.倾听病人的诉说，鼓励其表达内心的悲伤情感，给予同情、理解和安慰。说明不良的心理状态对康复不利，介绍已缓解的病例或组织病友沟通与交流，寻求病人家属、亲友及社会的支持。

2.帮助病人进行自我心理调节，使病人保持积极稳定的情绪状态。重视良好语言的刺激作用，鼓励、激发求生欲望，增强战胜疾病的信心。

2．疾病知识指导

避免接触对造血系统由损害的药物；介绍有关白血病基本知识，特别是目前有效的治疗方法，说明按医嘱用药、坚持治疗的重要性，指导病人减轻恶心呕吐的方法。嘱定期复查血象和骨髓象。（六）健康指导

1．生活指导

保证充足的休息和睡眠，适当锻炼身体，加强营养，保持乐观情绪。向病人介绍预防感染的意义和措施，提醒病人少去公共场所，注意保暖避免创伤，学会自测体温，注意个人卫生。空气干燥时用薄荷油滴鼻腔。

Thankyou!Bye-bye第六章血液系统疾病病人的护理任务四淋巴瘤病人的护理学习目标学习目标

1.正确描述霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤患者临床表现2.能运用自己所学到的知识，对患者进行病情观察、病因、对症护理和健康指导3.列出患者常见的护理诊断/合作性问题和护理措施4.解释霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤患者的常见治疗用药5.说出目前诊断霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤患者实验室检查结果异常的意义6.理解霍奇金病和非霍奇金病的发病机制及分类案例导入某男青年，以“无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大1月余”为主诉入院，患者入院前3个月开始出现持续发热盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状。护理体检：测T39℃，P106次/分，R22次/分，BP120/80mmHg,全身多处皮肤可见大片瘀斑。淋巴结活检证实病变仅限于一个淋巴结区。请思考：该患者初步医疗诊断是什么？针对该患者目前情况，主要护理诊断有哪些？

概念任务四淋巴瘤病人的护理

淋巴瘤（1ymphoma）是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。

淋巴瘤的分类组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。临床上以无痛性淋巴结肿大为特征，晚期常有肝脾大及各系统受浸润表现，最后可出现恶病质。在我国，以20～40岁多见，约占50％，男性高于女性。淋巴瘤的常见原因

EB病毒（系DNA疱疹病毒）

干燥综合征器官移植后长期应用免疫抑制药淋巴瘤的临床表现

HD多见于青年，其主要的临床表现有：1.淋巴结肿大2.可有不明原因的持续或周期性发热，常伴有盗汗、疲乏及消瘦。3.部分HD患者有局部或全身皮肤瘙痒，亦可发生带状疱疹。4.酒精疼痛5.全身各组织器官受累脾大不常见。【实验室及其他检查】

（一）实验室检查1.血象：HD血象变化较早，常有轻或中度贫血，骨髓浸润广泛或有脾功能亢进时，全血细胞下降。2.髓象：骨髓象多为非特异性，如见里-斯细胞则有助于诊断。NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对或相对增多，约20％原淋巴细胞型在晚期并发白血病，此时血象酷似急性淋巴细胞白血病。【实验室及其他检查】

（二）其他检查组织学检查是确诊淋巴瘤及病理类型的主要依据。淋巴结活检、胸部超声或CT等。HD活动期有血沉增快、血清乳酸脱氢酶活力增加，乳酸脱氢酶增高提示预后不良；骨骼受累时血清碱性磷酸酶活力或血钙增加。

【治疗要点】

（一）放射治疗60Co较为有效，但最好应用直线加速器照射病变部位。放射治疗适用于I、II期病例，HD疗效较好，NHL对放射敏感但易复发。放射治疗有扩大及全身淋巴结照射两种。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，还包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈以上采用“斗篷式”；如病变在膈以下采用倒“Y”字式。放射剂量为30～40Gy，3～4周为一疗程。

【治疗要点】

（二）化学治疗HDⅢ、Ⅳ期和NHL低度恶性Ⅲ、Ⅳ期以及NHL中高度恶性即使临床分期在I、Ⅱ期患者均以化疗为主，必要时局部放疗。多采用联合化疗，争取首次治疗获得缓解，有利于患者长期存活。

【治疗要点】

（三）其他治疗干扰素、骨髓移植均在试用之中。对于原发于胃、小肠、肾及脾等器官的NHL可考虑手术治疗，但术后需配合放疗和化疗。【护理诊断/合作性问题】

体温过高

与HD或感染有关有皮肤完整性受损的危险

与放疗引起局部皮肤烧伤有关有感染的危险

与放、化疗使机体免疫力低下有关焦虑

与治疗反应及疾病预后不良有关【护理目标】

1.患者体温逐渐恢复正常。2.能采取正确、有效的预防措施，不发生皮肤烧伤。3.感染的危险因素减少或去除，未发生感染焦虑感减轻或消失。1.一般护理（1）休息与活动：应按病情和个体适应性而定。霍奇金病Ⅰ期、Ⅱ期和非霍奇金淋巴瘤低度恶性Ⅰ期、Ⅱ期无B组症状，在完全缓解期内可适当或正常活动；在化疗和放疗期间、病情较重、有B组症状尤其是高热时，应卧床休息，减少机体的消耗。（2）饮食护理：加强营养补充，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以提高患者对疾病的抵抗力，食物以柔软、容易咀嚼、易消化为原则，当患者因化疗出现恶心、呕吐、吞咽困难时，应以静脉途径补充营养。

【护理措施】

【护理措施】

2.观察病情（1）观察体温变化，是持续性还是周期性发热，注意全身或局部有无感染灶。（2）观察患者放疗局部皮肤反应，有无发红、瘙痒、灼热感以及渗液、水疱形成等。

【护理措施】3.对症护理（1）照射区的皮肤在辐射作用下一般都有轻度损伤，对刺激的耐受性非常低，易发生二次皮肤损伤。故应避免局部皮肤受到热和冷等刺激。（2）局部皮肤有发红、痒感时，应及早涂油膏以保护皮肤。（四）心理护理

观察患者对疾病的态度，了解对疾病的认识程度以及恐惧、不安的情况，以诚恳的态度给予适当的关怀、鼓励与协助。对于临床的各种检查、治疗和护理，最好在施行之前向患者解释，并将放疗及化疗中可能出现的副作用简单向患者解释说明，以免患者在治疗期间因副作用的发生而有不安或退缩的心理和行为。

1.疾病知识介绍

向患者及家属讲述有关疾病的知识和治疗原则，化疗、放疗的不良反应等。鼓励患者坚持来院放、化疗，并与医护人员积极配合，克服治疗中的不良反应。有身体不适或发现肿块应及早就诊。

（五）健康指导

2.生活指导

缓解期或全部疗程结束后，仍要保证充分休息、睡眠，加强营养，心情舒畅，适当参与室外锻炼，如散步、打太极拳、下象棋、体操、慢跑等，以提高机体免疫力。注意个人卫生和饮食卫生，勤洗澡更衣，防感染发生。冬天注意保暖，防止受凉感冒。Thankyou!Bye-bye第六章血液系统疾病病人的护理任务五血液系统常用诊疗技术及护理

说出造血干细胞移植术、骨髓穿刺术的目的和护理注意事项，学会造血干细胞移植术、骨髓穿刺术的操作前准备和操作后护理。

能配合医生做好造血干细胞移植术操作和骨髓穿刺术操作，辨别造血干细胞移植术、骨髓穿刺术的适应证和禁忌证。

学习目标造血干细胞移植术护理

造血干细胞移植是目前治疗白血病最为有效的方法。主要是指将各种来源正常的造血干细胞在患者进行骨髓移植前接受超大剂量的化疗、放疗预处理后，通过静脉植入患者体内，重建患者正常的造血和免疫功能的方法。造血干细胞移植术护理

造血干细胞移植是目前治疗白血病最为有效的方法。主要是指将各种来源正常的造血干细胞在患者进行骨髓移植前接受超大剂量的化疗、放疗预处理后，通过静脉植入患者体内，重建患者正常的造血和免疫功能的方法。【目的】将各种来源正常的造血干细胞植入患者体内，利用造血干细胞具有不断自我复制和分化的能力来重建患者正常的造血和免疫功能。

1.恶性血液病2.非恶性血液病3.恶性非血液病4.遗传性疾病【适应证】【操作前准备】1.供者准备异基因骨髓移植应首先选择供者，供、受者抽血作组织配型，混合淋巴细胞培养，多选用HLA相合的同胞作为最适供者。2.无菌层流室的准备室内一切用物需经清洁、消毒、灭菌处理。室内不同空间采样行空气细菌学监测，合格后方可进患者。3.患者准备（1）心理护理（2）移植前应对患者进行全面身体检查（3）入室前3天开始服用肠道不易吸收的抗生素、进食消毒饮食、庆大霉素或卡那霉素眼药水滴眼、0.2％氯己定液或0.05％碘伏擦拭外耳道、鼻前庭，每日2次。（4）入室前l天剪指（趾）甲、剃毛发（头发、腋毛、阴毛）。（5）移植前l天行颈外静脉或锁骨下静脉置管术备用。（6）预处理：预处理方案主要有全身射线照射和使用免疫抑制剂。【操作配合】1.采集方法（1）骨髓液采集（2）外周血干细胞采集2.骨髓液回输在无菌层流室进行，经静脉插管处输入，6h输完，每袋骨髓液至最后5ml时应留在袋中弃去，以防脂肪颗粒引起肺栓塞。外周血干细胞解冻后不需滤过即可输入。【操作后护理】1.感染的预防（1）无菌环境的保持（2）患者的无菌护理（3）根据患者血小板回升情况，指导其适当进行室内活动。加强扩胸运动，促进呼吸道分泌物排出，避免发生肺部感染。（4）病情观察及护理2.预防出血的护理3.预防排异反应的护理4.预防移植物抗宿主病的护理

5.肝损害1）肝静脉闭塞病2）输血后肝炎3）一过性肝损害6.心理护理虽然患者及家属在治疗前已有一定的思想准备，但对治疗中可能出现的并发症仍产生恐惧心理，常造成失眠、多虑等。7.饮食护理鼓励患者进食，增加其营养，以高蛋白、高维生素、易消化、无渣、清淡饮食为宜。8.防损伤注意患者安全，必要时加床档。协助患者生活护理及活动。一、骨髓穿刺术骨髓穿刺术是一种常用诊疗技术。目的是采集骨髓液做骨髓象检查，用以观察骨髓内细胞形态及分类，协助诊断血液病；做骨髓涂片或细菌培养，用以诊断某些传染病和寄生虫病；了解骨髓造血情况，作为化疗和应用免疫抑制剂的参考；骨髓移植。【目的】1.协助诊断血液病、传染病和寄生虫病；2.可了解骨髓造血情况。3.作为化疗和应用免疫抑制剂的参考。4.采集供者骨髓，以备骨髓移植。BA血友病等出血性疾病。

各种贫血、造血系统肿瘤、血小板减少性紫癜、粒细胞减少症、疟疾或黑热病。【适应证】【禁忌证】1．病人准备①解释，消除顾虑和恐惧②按医嘱做血小板出凝血时间测定③术前24h做普鲁卡因试敏④清洁穿刺部位皮肤2．环境准备

清洁安静温度适宜

2.环境准备

治疗盘、骨髓穿刺包、棉签、2％利多卡因、无菌手套、玻片、培养基、酒精灯、火柴、胶布等3.用物准备【操作前准备】

2.安置体位3消毒4穿刺抽吸5拔针【操作过程与护理配合】

消毒皮肤，戴无菌手套、铺孔巾，1％普鲁卡因或2％利多卡因行局部麻醉。

固定穿刺针，绷紧皮肤，垂直骨面刺入，旋转钻刺骨质，拔出针芯，接干燥注射器，抽吸骨髓液0.2ml滴于玻片上，制薄片送检。

抽吸完毕重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针，按压数分钟，胶布固定。

胸骨、髂前上棘穿刺者仰卧位，髂后上棘穿刺者侧卧位或俯卧位；棘突穿刺点坐位；①髂前上棘穿刺点②髂后上棘穿刺点③胸骨穿刺点④腰椎棘突穿刺点1.选择穿刺部位1.平卧休息4小时。向患者解释术后穿刺处疼痛是暂时的，不会对身体产生影响。2．密切观察穿刺部位有无出血。如有出血，应立即更换无菌纱布，压迫伤口直至无渗血为止。【操作后护理】

3.穿刺后48～72小时内不要弄湿穿刺处，应避免剧烈活动，以避免感染。DBCA注射器，穿刺针，玻片必须干燥。穿刺针进入骨质后不可摇摆，以免断针，胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。抽吸骨髓液量不宜过多，否则导致骨髓稀释，影响细胞计数，分类结果及增生程度的判断。抽出骨髓液后，应立即涂片，否则易凝固而涂片失败。涂片要均匀一致，厚薄适宜。【注意事项】严格遵守无菌操作规程。E

骨髓移植术是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的骨髓液经血管输注给病人，使之重建正常的造血和免疫功能。

二、骨髓移植术

骨髓穿刺术（bonemarrowpuncture）是一种常用诊疗技术，检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面，以协助诊断血液病、传染病和寄生虫病；可了解骨髓造血情况，作为化疗和应用免疫抑制剂的参考；采集供者骨髓，以备骨髓移植。【目的】1.协助诊断血液病、传染病和寄生虫病；2.可了解骨髓造血情况。3.作为化疗和应用免疫抑制剂的参考。4.采集供者骨髓，以备骨髓移植。BA血友病等有出血倾向者。

各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。【适应证】【禁忌证】【操作前准备】评估患者全身和局部状况，可配合程度。用物准备治疗盘、骨髓穿刺包（棉签、2％利多卡因、无菌手套、玻片、培养基、酒精灯、火柴、胶布等。协助医生给患者作出血及凝血时间测定。若用普鲁卡因作局部麻醉，需做皮试。向患者说明穿刺目的和过程，以消除顾虑，取得合作。【操作配合】1.选择穿刺部位髂前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎棘突穿刺点。2.采取适宜的体位，若于胸骨、髂前上棘作穿刺点者取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出；若于髂后上棘穿刺者取侧卧位或俯卧位；棘突穿刺点则取坐位，尽量弯腰，头俯曲于胸前使棘突暴露。3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺无菌孔巾,用2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4.将骨髓穿刺针固定器固定在一定长度,右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质,穿刺针进入骨髓腔后，拔出针芯，接上干燥的l0ml或20ml注射器，用适当力量抽吸骨髓液0.1ml～0.2ml滴于载玻片上，迅速作有核细胞计数及涂片作形态学及细胞化学染色检查，如需作骨髓液细菌检查，再抽取1ml～2ml。5.抽吸完毕，重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针，按压1～2min后，用胶布固定纱布。【操作后护理】1.平卧休息4小时。向患者解释术后穿刺处疼痛是暂时的，不会对身体产生影响。2.密切观察穿刺部位有无出血。如有出血，应立即更换无菌纱布，压迫伤口直至无渗血为止。3.穿刺后48～72小时内不要弄湿穿刺处，应避免剧烈活动，以避免感染。

2穿刺针进入骨质后不可摇摆，以免断针，胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

1.注射器，穿刺针，玻片必须干燥。3．抽吸骨髓液量不宜过多，否则导致骨髓稀释，影响细胞计数，分类结果及增生程度的判断。【注意事项】

5.严格遵守无菌操作规程。4.抽出骨髓液后，应立即涂片，否则易凝固而涂片失败。涂片要均匀一致，厚薄适宜。Thankyou!Bye-bye第六章血液系统疾病病人的护理缺铁性贫血病人的护理病例导入王女士，26岁，妊娠七个月，近半月来出现面色苍白、乏力、易倦、头晕、心悸气短、耳鸣。毛发干枯易脱落，指（趾）甲扁平、不光整、脆薄易裂。随到医院就诊，进行骨髓穿刺检查提示：红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，体积变小。骨髓涂片染色示骨髓细胞外铁消失，铁粒幼细胞极少或消失。请思考：该患者初步医疗诊断是什么？其治疗原则及主要措施是什么？

缺铁性贫血是体内贮存铁缺乏，使血红蛋白合成减少，导致红细胞生成障碍所引起的一种小细胞、低色素性贫血。概念缺铁贫血病人的护理

正常成人体内含铁量男性50mg/kg，女性35mg/kg，其中65%存在于血红蛋白中，30%以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核-吞噬细胞系统内，称为贮存铁，其余为组织铁。人体铁来源有两种：内源性铁来自红细胞破坏;外源性铁来自食物，食物中三价铁在胃酸及还原酶作用下还原成二价铁在十二指肠及空肠上段被吸收。肠黏膜吸收铁的量与体内贮存铁量保持动态平衡铁的代谢病因与发病机制任何原因使体内铁缺乏，均可引起缺铁性贫血

铁丢失过多

铁吸收不良铁的需要量增加而摄入相对不足【临床表现】（一）症状1.一般贫血的表现：疲乏困倦、软弱无力，皮肤黏膜苍白，头晕耳鸣记忆力减退，活动后心悸、气短。2.组织缺铁表现

如易激动、烦躁、头痛、好动、发育迟缓、体力下降等，以儿童多见。少数患者有异食癖，喜吃生米、泥土、石子等。约1／3患者出现神经痛、末梢神经炎，严重者可出现颅内压增高、视神经水肿、智能障碍等。（二）体征皮肤黏膜苍白、干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落，指（趾）甲扁平、不光整、脆薄易裂、甚至反甲(见图6-1)。可见口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，严重者引起吞咽困难（P1ummer-Vinson综合征），其特点为吞咽时感觉有食物粘附在咽部。

缺铁性贫血病人口腔黏膜糜烂、溃疡

缺铁性贫血病人反甲表现（一）实验室检查1.血象典型血象为小细胞低色素性贫血。红细胞体积较正常小，形态不一，中心淡染区扩大。MCV、MCHC值降低，血红蛋白降低，网织红细胞正常或略升高。血小板计数高低不一。严重病例可出现三系细胞减少。2.骨髓象红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，体积变小、染色质颗粒致密、胞浆少。粒细胞和巨核细胞无明显变化。骨髓涂片染色示骨髓细胞外铁消失，铁粒幼细胞极少或消失。【实验室及其他检查】（二）其他检查生化检查：血清铁（SI）在500μg/L以下；血清总铁结合力（TIBC）增高，大于3600μg/L；转铁蛋白饱和度（TS）小于15％；血清铁蛋白（SF）测定可准确反映体内贮存铁情况，低于12μg/L可作为缺铁依据，但易受多种因素的影响。此外，红细胞游离原卟啉（FEP）在缺铁或铁利用障碍（如慢性疾病）时其值升高，常大于4.5μg/gHb（FEP／Hb比值），表示血红素的合成有障碍，为诊断的一项较灵敏的指标。

人体正常红细胞与低色素小红细胞

缺血性贫血病人血象和骨髓象图片【治疗要点】口服铁剂：硫酸亚铁注射铁剂：对口服铁剂后胃肠反应严重而无法耐受、消化道疾病导致铁吸收障碍及病情要求迅速纠正贫血的病人可注射铁剂。常用科莫菲和右旋糖酐铁。

改变不合理的饮食结构与方式，预防性增加含铁丰富的食物或铁强化食物；积极治疗原发病。病因治疗低于机体需要量

与体内铁不足有关

营养失调与贫血致组织缺氧有关活动无耐力

【护理诊断】患者贫血症状减轻或消除，活动耐力增强1

不发生口腔黏膜改变或发生能被及时发现，并得到处理2

感染的危险因素减少或去除，未发生感染3

未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理4

【护理目标】除按贫血一般护理外，还应做好以下护理：（一）饮食护理

①摄入含铁丰富且吸收率较高的食物，如动物肉类、肝脏、血、蛋黄、海带及木耳等。②增加富含维生素C的食物，以促进铁吸收，如小白菜、苋菜、芹菜、苦瓜、花菜、辣椒、柚子、橘子、橙子、南瓜、草莓、柿子、猕猴桃等；③避免含铁食物与牛奶、浓茶、咖啡同服；避免服用四环素类药物。④根据WHO推荐，使用铁锅、铁铲等炊具。

【护理措施】（二）病情观察

注意观察患者贫血的症状、体征，评估其活动的耐受能力。了解患者的主要化验结果，如血红蛋白、红细胞、网织红细胞等，以判断患者贫血程度。

【护理措施】

【护理措施】（三）用药护理1.口服铁剂护理:①口服铁剂易引起胃肠道反应，如恶心、呕吐及胃部不适，饭后或餐中服用可减少反应，如不能耐受可从小剂量开始。②避免与牛奶、茶、咖啡同时服，因茶中鞣酸与铁结合成不易吸收物质牛奶含磷较高，均可影响铁的吸收。③口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙齿染黑。④服铁剂期间，大便会变成黑色，是由于铁与肠内硫化氢作用而生成黑色的硫化铁所致，应作好解释，以消除患者顾虑。⑤铁剂治疗后自觉症状可很快减轻；网织红细胞数逐渐上升，l周左右达高峰，以后又降至正常。Hb2周左右开始升高，约1～2个月恢复至正常。在Hb完全正常后，患者仍需继续服用铁剂3～6个月，目的是补足体内贮存铁。

【护理措施】（三）用药护理

2.注射铁剂护理：采用深部肌注并经常更换注射部位，以促进吸收，避免硬结形成。药液的溢出可引起皮肤染色，故应强调注射技术①不要在皮肤暴露部位注射；②抽取药液入空针后，更换针头注射；③可采用“Z”型注射法或留空气注射法，以免药液溢出。注射铁剂不良反应除局部肿痛外，尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛、淋巴结炎及荨麻疹，严重者可发生过敏性休克，故注射时应备有肾上腺素。部分患者用药后可出现尿频、尿急，应嘱其多饮水。（四）心理护理

向患者解释本病的原因、症状并发症、治疗效果及预后，并帮助患者认识和去除病因，增加战胜疾病的信心。与患者共同制定切实可行的饮食计划，并督促其执行。

1.疾病知识指导

护士应帮助患者及家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，介绍缺铁性贫血的常见原因，说明消除病因和坚持药物治疗的重要性，以及适当休息与活动、提供含丰富营养饮食的意义，使其主动配合治疗。给患者及家属讲明缺铁性贫血可能出现的一些神经精神系统的症状，说明这些症状是暂时的，只要坚持治疗，根治病因，这些症状会很快消失。

2.休息和饮食指导：注意生活起居，轻度贫血者可照常工作，注意休息和营养。中度以上贫血者，可散步或做力所能及的活动，活动量以不加重疲劳感或其他症状为度，以促进食欲及体力的恢复。指导患者和家属选择含铁丰富的食品，饮食宜多样化，并切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱。建议患者和家属用铁锅炒菜、煮饭，可得到一定量的无机铁。（五）健康指导

Thankyou!Bye-bye第六章血液系统疾病病人的护理再生障碍性贫血病人的护理

张女士，28岁.在皮鞋厂工作，半年前出现不明原因的发热，有时伴有鼻出血及皮下出血点，刷牙出血，随后逐渐出现精神萎靡、乏力、食欲不掁，面色苍白。1天前发现双上肢及大腿内侧有大片瘀斑，腹痛，排黑色稀便3次，头晕目眩，送入医院就诊：T39℃，P100次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,实验室检查：血红蛋白90g/L，白细胞3.2×1012/L，血小板26×109/L。骨髓象：骨髓增生低下。思考：该患者初步医疗诊断是什么？针对该患者目前情况，主要护理诊断有哪些？案例导入

简称再障，是由多种原因致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、中性粒细胞、血小板均明显减少。概念

再生障碍性贫血病人的护理

继发性再障的病因12345

药物因素化学因素物理因素病毒感染

其他因素

继发性再障的发病机制12345

造血微环境缺陷造血干细胞内在缺陷异常免疫反应损伤造血干细胞遗传倾向

其他因素

【临床表现】急性再障（重型再障I型）较少见。起病急、发展快，早期主要表现为出血与感染，随着病程的延长出现进行性贫血。常见严重的皮肤、黏膜出血，如皮肤瘀点、瘀斑．牙龈、鼻腔出血；内脏出血如消化道出血（呕血或血便）、持续阴道出血或月经量明显增多等，多数病例有眼底出血，甚至可发生颅内出血，常为患者死亡的主要原因之一。皮肤、黏膜反复感染，以肺炎败血症常见，治疗困难，感染不易控制。若不及时治疗，患者多6～12个月内死亡。慢性再障较多见。起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感染、出血较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。少数病例病情恶化（重型再障Ⅱ型）表现同急性再障，预后极差。