2026年医疗保险支付方式改革实施方案

2026年医疗保险支付方式改革实施方案一、总则1.1编制目的为深化医药卫生体制改革，建立更加科学、高效、可持续的医疗保险支付体系，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员基本医疗权益，提升医保基金使用效率，特制定本实施方案。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》以及国家卫生健康、财政等相关法律法规和政策文件制定。1.3改革原则保障基本：坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保医保基金安全可持续，保障参保人员基本医疗需求。激励约束：建立医保支付与医疗服务质量、成本控制、行为规范相挂钩的激励约束机制。公开透明：支付标准、结算流程、监管规则公开透明，接受社会监督。协同推进：支付方式改革与医疗服务价格调整、药品耗材集中采购、医保目录管理、基金监管等改革协同联动，形成政策合力。因地制宜：在国家统一框架和标准下，结合本地经济社会发展水平、医保基金承受能力、医疗服务体系特点，稳步推进，分类施策。1.4改革目标到2026年底，实现以下目标：覆盖全面：在全市范围内所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构，全面实施以按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。机制健全：建立较为完善的病组/病种目录库、权重/分值体系、支付标准动态调整机制、考核评价体系和争议处理机制。运行平稳：医保基金预算更加科学，医疗机构内部管理持续优化，医疗费用增长与经济社会发展水平更加协调，群众就医负担总体稳定。质量提升：医疗服务行为更加规范，医疗质量安全得到保障，参保人员就医满意度稳步提高。二、主要改革内容与实施路径2.1全面深化住院费用按疾病诊断相关分组付费与按病种分值付费改革2.1.1核心病组/病种目录库本地化与动态维护在国家统一分组方案基础上，结合本地疾病谱、诊疗技术发展和临床路径，完成DRG细分组或DIP病种目录库的本地化调整与校准。建立由临床、医保、统计、信息等多领域专家组成的专业技术团队，负责目录库的动态维护与更新，原则上每年进行一次系统性评估与调整。对于新技术、新项目，建立快速准入与临时付费机制，经规范评估后及时纳入支付范围。2.1.2科学确定权重/分值及支付标准基于历史三年医保结算数据，结合临床实际，科学测算各DRG组权重或DIP病种分值，体现不同疾病严重程度、治疗复杂程度和资源消耗差异。以历史费用数据为基础，综合考虑药品耗材集中采购、医疗服务价格调整、经济社会发展等因素，科学制定并动态调整各病组/病种的医保支付标准。支付标准区分不同级别、不同类型医疗机构，体现其功能定位和技术差异。2.1.3完善医保基金预算与结算管理推行区域医保基金总额预算管理下的按病组/病种付费。医保经办机构根据年度基金收入、参保人群变化、政策调整等因素，科学编制并下达年度医保基金支出预算。将预算额度按一定规则分解到各医疗机构，实行“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。具体分担比例由医保部门与医疗机构在协议中明确。完善月度预结算、年度清算的结算流程。月度按项目付费方式预拨，年终根据实际发生病例所属病组/病种及支付标准进行清算。2.2探索推进门诊支付方式改革2.2.1推广门诊特殊慢性病按人头付费将诊断明确、治疗方案稳定、需长期门诊治疗的慢性病纳入按人头付费范围。根据疾病种类、治疗方案和费用水平，科学测算并确定不同慢性病的人头付费标准。探索由家庭医生或医共体牵头医院“打包”负责签约参保慢病患者的门诊诊疗、用药和健康管理，医保按签约人头支付费用。2.2.2试点普通门诊按人头付费与按项目付费相结合在紧密型县域医共体或城市医疗集团内，试点对普通门诊费用实行“按人头总额预算+按项目付费”相结合的方式。医保部门向医共体预付一部分门诊人头费用，用于支付常见病、多发病的门诊服务，引导资源下沉和健康管理。对门诊手术、特殊治疗等费用较高的项目，可暂按项目付费，逐步探索纳入打包支付。2.3完善多元复合式支付体系2.3.1明确不同支付方式的适用范围住院服务：全面推行DRG/DIP付费。门诊服务：探索慢性病按人头付费，普通门诊结合按人头与按项目付费。长期住院、康复护理：探索按床日付费。精神疾病、安宁疗护：探索按服务单元或定额付费。日间手术、门诊放化疗：探索按病种定额付费。2.3.2建立“结余留用、合理超支分担”的核心机制明确医疗机构通过规范诊疗行为、提高效率、控制成本所产生的医保基金结余部分，经考核合格后可按约定比例留用，用于医务人员薪酬激励、医院发展和提升医疗服务。对于因合理因素（如收治重症患者比例异常增高、新技术应用等）导致的合理超支，建立科学的评估与分担机制。对于因不合理诊疗、推诿重症患者、分解住院、转移费用等导致的异常超支，由医疗机构自行承担，并纳入考核与监管。2.4强化配套支撑体系建设2.4.1提升医疗服务质量与安全监管制定与DRG/DIP付费相衔接的医疗服务质量评价指标体系，包括疗效、安全、效率、合理用药等维度。将支付结果与质量考核结果强关联，考核结果直接影响基金结余留用比例和年度清算。利用信息化手段开展实时监测和智能审核，防范高套分组、分解住院、低标入院、服务质量下降等风险。2.4.2推进医疗机构内部管理变革引导医疗机构转变运行机制，从规模扩张型向质量效益型转变。推动医院建立基于病种/病组的成本核算体系、临床路径管理体系、绩效评价体系。鼓励医院优化收入结构，控制药品、耗材等物耗成本，体现医务人员技术劳务价值。2.4.3加强医保信息化与标准化建设按照国家统一标准，完善本地医保信息平台，确保医疗机构信息系统与医保系统数据对接畅通、编码统一、传输及时。全面应用医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等业务编码标准。提升数据治理能力，为分组、测算、结算、监管提供高质量数据支撑。三、组织保障与实施步骤3.1组织领导成立由市政府分管领导牵头，医疗保障、卫生健康、财政、发展改革、人力资源社会保障等部门参加的市医保支付方式改革工作领导小组，负责统筹协调、决策部署和督导评估。领导小组办公室设在市医疗保障局，承担日常工作。各县区参照建立相应工作机制。3.2职责分工市医疗保障局：作为牵头部门，负责方案制定、组织实施、标准制定、预算管理、结算支付、协议管理、运行监测与评估。市卫生健康委：负责指导医疗机构加强内部管理，规范诊疗行为，提升医疗质量，推进临床路径管理，配合做好相关数据质控。市财政局：负责医保基金预算管理的指导，协同做好医保支付方式改革相关财政保障工作。其他部门：在各自职责范围内协同推进改革。3.3实施步骤3.3.1准备启动阶段时间：方案印发之日起至2025年6月。主要任务：成立组织机构，开展政策培训与宣传；完成历史数据清洗、分析和本地化分组/病种目录论证；制定并发布付费技术方案、结算办法、监管考核办法等配套文件；完成信息系统改造与联调测试；选择部分二级及以上公立医院进行模拟运行。3.3.2模拟运行阶段时间：2025年7月至2025年12月。主要任务：在试点医疗机构开展DRG/DIP付费模拟运行，实行“模拟付费、实时监测、月度分析、问题反馈”的并行机制。及时调整完善分组、权重/分值、支付标准及各项政策。同步开展门诊支付方式改革试点探索。3.3.3实际付费阶段时间：2026年1月起。主要任务：在全市符合条件的定点医疗机构正式启动住院费用DRG/DIP实际付费。同步扩大门诊支付方式改革试点范围。建立常态化监测、评估、反馈和调整机制，确保改革平稳运行。3.3.4深化完善阶段时间：长期持续。主要任务：根据实际运行情况，持续优化支付政策、技术标准和监管体系。深化配套改革，推动医疗机构高质量发展。总结改革经验，形成可复制、可推广的模式。3.4宣传培训与风险防控宣传引导：通过多种渠道，向医疗机构、医务人员、参保群众广泛宣传支付方式改革的目的、意义和政策内容，争取社会各界理解与支持，营造良好改革氛围。能力培训：分层分类对医保经办人员、医疗机构管理人员、临床科室负责人、编码员、病案员等开展全面、系统的政策与业务培训，提升专业能力。风险防控：建立健全改革风险评估和应急处置机制，密切关注改革过程中可能出现的医疗行为异化、患者负担加重、基金风险等苗头性问题，及时研判，妥善应对。四、监测评估与动态调整4.1建立多维监测指标体系围绕改革目标，建立涵盖基金运行、医疗服务行为、医疗质量、患者负担、医院管理、满意度等方面的监测指标体系，定期采集数据，进行动态分析。监测维度关键指标示例基金运行效率医保基金支出增长率、住院次均费用增长率、基金预算执行率、结余留用/超支分担金额医疗服务行为DRG/DIP入组率、病例组合指数、时间消耗指数、费用消耗指数、低标入院率、分解住院率医疗质量安全30天内再住院率、死亡率、并发症发生率、抗菌药物使用强度、临床路径管理率患者就医体验参保人员住院实际报销比例、自费项目占比、平均住院日、患者满意度调查得分医院内部管理病种成本核算覆盖率、基于病种的绩效分配占比、医务性收入占比4.2开展定期与不定期评估年度综合评估：每年对支付方式改革运行情况进行全面评估，形成年度评估报告，作为政策调整的重要依据。专题评估：针对改革中出现的重点、难点问题，如新技术新项目支付、特殊人群保障、费用异常波动等，开展专项评估。第三方评估：适时引入高校、科研机构等第三方开展独立评估，提高评估的客观性和公信力。4.3完善动态调整机制基于监测评估结果，建立支付政策的动态调整机制。支付标准调整：每年根据基金收支、