(2025年)压力性损伤护理与监控考核试题附答案

(2025年)压力性损伤护理与监控考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.压力性损伤最主要的病理机制是：A.局部缺血缺氧导致细胞坏死B.皮肤摩擦引起表层破损C.皮下组织水肿压迫血管D.营养摄入不足导致组织脆弱答案：A2.根据2023年NPUAP最新分期标准，“局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑，皮肤温度、硬度或感觉异常”属于：A.1期压力性损伤B.2期压力性损伤C.深部组织损伤D.不可分期压力性损伤答案：A3.Braden评估量表中“活动能力”维度的评分标准为：A.完全受限（1分）、非常受限（2分）、轻度受限（3分）、不受限（4分）B.完全不能移动（1分）、严重受限（2分）、轻度受限（3分）、不受限（4分）C.长期卧床（1分）、坐轮椅（2分）、偶尔行走（3分）、经常行走（4分）D.无感觉（1分）、严重受限（2分）、轻度受限（3分）、完全感觉（4分）答案：A4.预防压力性损伤时，使用减压床垫的关键作用是：A.减少剪切力B.分散局部压力C.吸收皮肤渗液D.保持皮肤温度答案：B5.对于昏迷患者，皮肤评估的频率应至少为：A.每2小时1次B.每4小时1次C.每天1次D.每班1次答案：D6.压力性损伤伤口出现“黄色腐肉覆盖，无法判断损伤深度”时，应判定为：A.3期B.4期C.不可分期D.深部组织损伤答案：C7.下列哪项不属于压力性损伤的高危人群？A.体重指数（BMI）18的老年患者B.脊髓损伤导致截瘫的患者C.因脓毒症需血管活性药物维持血压的患者D.白蛋白水平28g/L的肿瘤晚期患者答案：A8.为预防剪切力导致的压力性损伤，抬高床头时角度应不超过：A.15°B.30°C.45°D.60°答案：B9.关于压力性损伤伤口的清创，下列说法错误的是：A.黑痂覆盖的稳定伤口（无感染、无渗液）可不立即清创B.黄色腐肉较多的伤口需优先机械清创C.酶学清创适用于感染风险较低的慢性伤口D.锐器清创需由经过培训的医护人员操作答案：B10.压力性损伤监控指标中“上报及时率”的统计标准是：A.发现后2小时内上报B.发现后6小时内上报C.发现后12小时内上报D.发现后24小时内上报答案：D11.Braden量表评分≤12分时，患者属于：A.低危B.中危C.高危D.极高危答案：D12.关于皮肤潮湿的处理，错误的是：A.尿失禁患者使用一次性纸尿裤后无需额外处理B.汗液较多时可使用皮肤保护剂C.粪便污染后应立即清洁并涂抹造口粉D.渗液较多的伤口需选择吸收性敷料答案：A13.压力性损伤“深部组织损伤”的早期特征是：A.皮肤完整，出现紫色或褐红色斑块B.表皮破损，可见血清渗出C.全层皮肤缺失，可见脂肪组织D.骨骼、肌腱暴露答案：A14.评估压力性损伤时，“潜行”指的是：A.伤口边缘向周围扩展的程度B.伤口基底与周围皮肤的粘连情况C.伤口边缘下方组织的破坏，形成腔隙D.伤口表面坏死组织的厚度答案：C15.营养支持对压力性损伤愈合的关键作用是：A.增加体重B.提高血清总蛋白≥60g/L、白蛋白≥30g/LC.补充维生素CD.减少脂肪摄入答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.压力性损伤的主要危险因素包括：A.压力B.剪切力C.摩擦力D.潮湿E.营养状况答案：ABCDE2.Braden评估量表的评估维度包括：A.感觉B.潮湿C.活动D.移动E.营养答案：ABCDE（注：还包括“摩擦力和剪切力”，共6个维度）3.预防压力性损伤的关键措施包括：A.每2小时翻身1次（特殊情况可延长至3小时）B.使用充气式减压床垫C.骨隆突处皮肤每天按摩2次D.保持床单平整无褶皱E.维持患者血清白蛋白≥30g/L答案：ABDE4.压力性损伤2期的特征包括：A.皮肤完整B.表皮或真皮缺损C.伤口床呈粉红色或红色D.可见脂肪组织E.无腐肉答案：BCE5.关于压力性损伤的监控，正确的做法是：A.高风险患者需每日评估Braden评分B.所有住院患者入院2小时内完成首次风险评估C.手术患者术中需使用减压垫并记录受压时间D.发生院内压力性损伤后需填写不良事件报告E.监控指标包括“难免压力性损伤发生率”答案：BCDE6.压力性损伤伤口的评估内容包括：A.伤口大小（长×宽×深）B.伤口基底组织类型（肉芽、腐肉、坏死）C.渗出液的量、颜色、性质D.伤口边缘是否内卷或增生E.周围皮肤是否红肿、发热、硬结答案：ABCDE7.不可分期压力性损伤的处理原则包括：A.优先清除覆盖的腐痂或焦痂（除非稳定）B.使用水胶体敷料软化坏死组织C.评估是否存在感染（如渗液异味、周围红肿）D.立即进行锐器清创E.加强营养支持答案：ABCE8.深部组织损伤的护理要点包括：A.避免受压，使用减压装置B.观察皮肤颜色变化（是否进展为全层缺损）C.局部按摩促进血液循环D.保持皮肤清洁干燥E.记录损伤范围及硬度变化答案：ABDE9.压力性损伤合并感染的判断依据包括：A.伤口渗出液增多，呈脓性B.周围皮肤红肿热痛C.患者体温＞38.5℃D.白细胞计数＞10×10⁹/LE.伤口细菌培养阳性（≥10⁵CFU/g）答案：ABCDE10.压力性损伤的健康教育内容应包括：A.指导家属正确翻身的方法B.告知保持皮肤清洁干燥的重要性C.解释营养摄入与伤口愈合的关系D.说明避免使用热水袋防烫伤的原因E.指导观察皮肤早期异常的方法答案：ABCDE三、简答题（每题8分，共40分）1.简述压力性损伤的分期及各期核心特征（2023年NPUAP标准）。答案：1期：皮肤完整，指压不变白的红斑，局部可能有温度、硬度或感觉异常；2期：表皮或真皮缺损，伤口床呈粉红色/红色，无腐肉，可能表现为水疱或表浅溃疡；3期：全层皮肤缺失，可见脂肪组织，可能有潜行或窦道，无骨骼/肌腱暴露；4期：全层皮肤及组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉，常有潜行或窦道；不可分期：全层皮肤/组织缺失，伤口被腐痂或焦痂覆盖，无法判断深度；深部组织损伤：皮肤完整或破损，局部呈现紫色/褐红色，或充血性水疱，提示皮下组织损伤。2.简述Braden量表的评分标准及高危阈值。答案：Braden量表包含6个维度：感觉（1-4分）、潮湿（1-4分）、活动（1-4分）、移动（1-4分）、营养（1-4分）、摩擦力和剪切力（1-3分），总分范围6-23分。评分≤18分为高危，≤12分为极高危。评分越低，压力性损伤风险越高。3.列举预防压力性损伤的“六避免”原则。答案：（1）避免局部长期受压：每2小时翻身1次，使用减压装置；（2）避免剪切力：抬高床头≤30°，移动患者时避免拖、拉；（3）避免摩擦力：使用床单辅助移动，保持皮肤润滑；（4）避免皮肤潮湿：及时清理汗液、尿液、粪便，使用皮肤保护剂；（5）避免营养不良：维持白蛋白≥30g/L，补充蛋白质、维生素；（6）避免错误干预：禁止按摩骨隆突处，避免使用环形垫（加重局部缺血）。4.压力性损伤伤口的处理原则包括哪些？答案：（1）评估：全面评估伤口大小、深度、基底组织、渗出液、周围皮肤及全身状况；（2）清创：根据伤口类型选择锐器、酶学、自溶或机械清创（稳定黑痂可不立即清创）；（3）控制感染：定期细菌培养，使用银离子敷料或抗生素（需结合全身情况）；（4）促进愈合：选择合适敷料（如藻酸盐、水胶体），维持湿润环境；（5）保护周围皮肤：使用皮肤保护剂，避免渗出液浸渍；（6）全身支持：加强营养、控制血糖、纠正低蛋白血症。5.简述压力性损伤监控的核心指标及意义。答案：核心指标包括：（1）风险评估率：入院/术后2小时内完成评估的比例，反映早期预防的落实；（2）皮肤检查率：高风险患者每班检查的比例，确保及时发现早期损伤；（3）护理措施落实率：翻身、减压、皮肤护理等措施执行的比例，衡量预防效果；（4）院内压力性损伤发生率：反映护理质量；（5）难免压力性损伤上报率：符合“难免”标准的损伤及时上报的比例，避免漏报；（6）愈合率：一定时间内伤口愈合的比例，评估治疗效果。四、案例分析题（共20分）案例1：患者男性，78岁，因“髋部骨折术后”收入骨科，体重58kg，意识清楚，能简单交流，长期卧床，自行翻身困难，骶尾部皮肤发红，压之不褪色，局部皮温略高，未触及硬结。Braden评分：感觉3分（仅对疼痛有反应）、潮湿2分（偶尔潮湿）、活动1分（完全卧床）、移动2分（严重受限）、营养2分（摄入不足）、摩擦力和剪切力2分（有风险），总分12分。问题：（1）该患者骶尾部皮肤损伤属于哪一期？依据是什么？（5分）（2）针对该患者的压力性损伤风险，应采取哪些护理措施？（10分）答案：（1）1期压力性损伤。依据：皮肤完整，出现指压不变白的红斑，局部皮温异常，符合2023年NPUAP1期标准。（2）护理措施：①压力管理：每2小时翻身1次（使用翻身垫或电动床），骶尾部使用泡沫敷料或硅胶减压贴；②皮肤护理：每日清洁皮肤2次（温水擦拭），避免用力摩擦，涂抹皮肤保护剂；③潮湿管理：及时清理汗液，保持床单干燥平整；④营养支持：评估饮食摄入，建议高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉），必要时补充口服营养剂（如蛋白粉）；⑤观察记录：每班检查骶尾部皮肤变化（颜色、温度、硬度），记录Braden评分动态变化；⑥健康教育：指导家属协助翻身的方法，告知避免局部受压的重要性。案例2：患者女性，65岁，“脑梗死”后昏迷2周，留置尿管，近日发现骶尾部皮肤全层缺失，伤口大小4cm×3cm×2cm，基底可见黄色腐肉覆盖，约占伤口面积60%，周围皮肤红肿，有触痛，渗液呈黄色脓性，量中等。问题：（1）该患者压力性损伤的分期及判断依据？（5分）（2）针对该伤口应采取哪些处理措施？（10分）答案：（1）不可分期压力性损伤。依据：全层皮肤缺失，伤口被黄色腐肉覆盖（＞50%），无法判断损伤深度，符合不可分期标准。（2）处理措施：①伤口评估：测量伤口大小、深度，观察潜行/窦道（可用无菌棉签探查），记录腐肉比例及渗液性质；②控制感染：取渗液做细菌培养+药敏，局部使用银离子敷料（如银藻酸盐），必要时全身应用抗生素；③清创处理：选择自溶清