（2025）射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识解读

射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025解读一、共识更新的时代背景射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是临床常见的心衰类型，约占我国心衰患者的50%以上，且患病率随老龄化进程加快持续攀升。既往HFpEF的诊疗面临“诊断难、治疗乱”的困境：诊断缺乏统一精细化标准，治疗多局限于合并症管理，缺乏针对病理生理机制的特异性药物。2025版共识基于近年全球及中国本土循证医学证据，尤其是SGLT2抑制剂等药物的大型临床试验结果，结合中国HFpEF患者的流行病学特征（如高血压、冠心病、肥胖、糖尿病等合并症比例更高），对诊断体系和治疗策略进行了全面更新，旨在为中国临床医师提供更具指导性和可操作性的诊疗规范。二、诊断体系的精细化升级2025版共识在诊断上强调“早期识别、精准分型、分层评估”，核心更新内容包括：射血分数分型的优化：维持HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF40%~49%）、HFpEF（LVEF≥50%）的三分法，但明确HFimpEF（射血分数改善的心衰）的诊断标准——既往HFrEF患者经治疗后LVEF提升至≥50%且持续≥3个月，需纳入HFpEF范畴管理，填补了分型空白。生物标志物的联合应用：除BNP/NT-proBNP作为排除诊断的核心指标（BNP<35pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml可基本排除心衰），新增肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、ST2、GDF-15作为危险分层指标：cTn升高提示心肌损伤，ST2反映纤维化程度，GDF-15与不良预后相关，三者联合可提高诊断准确性及预后判断价值。影像学检查的精准化推荐：将斑点追踪超声心动图（STE）的左心室整体纵向应变（GLS）纳入HFpEF的诊断辅助指标，当LVEF处于临界值（45%~54%）时，GLS<18%支持HFpEF诊断；心脏磁共振（CMR）用于疑似HFpEF但超声结果不明确的患者，尤其适用于心肌纤维化、心肌淀粉样变等病因的鉴别诊断；对于合并冠心病的患者，建议常规行冠脉CTA或冠脉造影明确病因。中国人群特异性诊断要点：针对中国患者高血压患病率高的特点，提出“高血压相关性HFpEF”的亚型诊断，强调早期识别长期高血压导致的左心室肥厚、舒张功能减退；对于老年患者，警惕因主动脉瓣狭窄、心房颤动等常见合并症诱发的HFpEF，需同步评估合并症对心衰的影响。三、治疗策略的循证优化与中国特色2025版共识彻底改变了HFpEF“仅治疗合并症”的传统模式，构建了“基础治疗+病因治疗+特异性药物+非药物干预”的全链条治疗体系，核心更新包括：（一）特异性药物治疗的一线地位确立SGLT2抑制剂：无论患者是否合并糖尿病，均推荐作为HFpEF的一线基础治疗药物（Ⅰ类推荐，A级证据）。基于EMPEROR-Preserved、DELIVER等全球临床试验及中国亚组数据，SGLT2抑制剂可显著降低HFpEF患者的住院率及心血管死亡率，中国人群获益与全球一致。推荐剂量：达格列净10mgqd，恩格列净25mgqd，需注意监测血糖、血容量及泌尿生殖道感染风险。ARNI的适应症扩大：对于合并高血压、冠心病的HFpEF患者，若BNP/NT-proBNP升高且存在左心室肥厚，推荐ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ类推荐，B级证据），可改善舒张功能及预后。推荐剂量：沙库巴曲缬沙坦起始25mgbid，逐步滴定至100mgbid（体重≥60kg）或50mgbid（体重<60kg），需监测血压、血钾及肾功能。MRA的精准应用：对于LVEF≥50%且存在醛固酮激活证据（如低钾血症、血浆醛固酮水平升高）的患者，在血钾<5.0mmol/L、eGFR≥30ml/min/1.73m²的前提下，可小剂量使用螺内酯20mgqd（Ⅱa类推荐，B级证据），需密切监测血钾及肾功能，避免高钾血症。（二）合并症管理的中国化调整高血压控制：中国HFpEF患者高血压患病率达70%以上，共识推荐血压控制目标为<130/80mmHg，优先选择ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂，避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）以免抑制心肌收缩。冠心病治疗：对于合并冠心病且存在心肌缺血证据的HFpEF患者，推荐行血运重建治疗（PCI或CABG，Ⅰ类推荐，A级证据），可改善心肌灌注及舒张功能；对于无症状冠心病患者，建议优化药物治疗（阿司匹林、他汀类），无需常规血运重建。心房颤动管理：优先选择节律控制（如胺碘酮、导管消融）以维持窦性心律，若节律控制困难则采用室率控制（β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂），目标静息心率<80次/分，活动后心率<110次/分；所有合并房颤的HFpEF患者均需进行血栓栓塞风险评估（CHA₂DS₂-VASc评分），评分≥2分者推荐口服抗凝治疗（NOAC优先，Ⅰ类推荐，A级证据）。（三）中国特色中医药的循证推荐基于中国原创循证研究（QUEST研究），芪苈强心胶囊被推荐用于HFpEF患者的辅助治疗（Ⅱa类推荐，B级证据），可改善患者的NYHA心功能分级、6分钟步行距离及生活质量，尤其适用于合并气虚血瘀、水饮内停证型的患者，填补了中医药在HFpEF领域的循证空白。（四）非药物干预的全面强化生活方式干预：严格限制钠摄入（每日<2g氯化钠），避免过量饮水；肥胖患者需减重至BMI<25kg/m²，通过低热量饮食及规律有氧运动（如快走、太极拳）实现；戒烟限酒，避免久坐。运动康复：推荐HFpEF患者进行中等强度的有氧运动（每周5次，每次30分钟）及阻抗训练（每周2次），可改善运动耐量及心功能，降低住院率；对于严重心衰患者，需在监护下进行康复训练。睡眠呼吸暂停干预：合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患者，推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可改善夜间缺氧及舒张功能，降低心血管事件风险。四、对临床实践的指导价值与展望2025版共识的更新将推动中国HFpEF诊疗从“经验性”向“循证化、精细化、中国化”转变：一方面，诊断体系的完善可提高早期识别率，减少漏诊误诊；另一方面