（2026年）急性重症胰腺炎病例汇报

急性重症胰腺炎病例汇报一、病例基本信息患者：男性，45岁；入院时间：2024年5月10日；主诉：上腹部持续性胀痛伴恶心呕吐3天，加重伴发热、呼吸困难1天。二、病史采集现病史：患者3天前聚餐饮酒（约500ml白酒）后出现上腹部持续性胀痛，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物3次，无呕血、黑便，自行服用“胃药”后症状无明显缓解。1天前患者腹痛程度加重，范围扩大至全腹，出现发热（最高体温38.9℃）、胸闷、呼吸困难，不能平卧，遂急诊入院。既往史：有胆囊结石病史5年，间断右上腹隐痛，未行手术治疗；高脂血症病史3年，空腹血甘油三酯波动于7-9mmol/L，未规律服用降脂药物；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认药物过敏史；吸烟史10年，20支/天，已戒烟2年；饮酒史15年，白酒200-300ml/天。三、体格检查生命体征：T38.9℃，P112次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO288%（未吸氧）。全身情况：急性重病容，神志清楚，精神烦躁，皮肤、巩膜轻度黄染，口唇发绀，四肢湿冷，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。呼吸系统：呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹部体征：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显，全腹均有压痛，以左上腹为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分钟），未闻及气过水声及血管杂音。神经系统：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。四、辅助检查（一）实验室检查血常规：白细胞计数16.8×10^9/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10^9/L，C反应蛋白（CRP）186mg/L，降钙素原（PCT）3.2ng/ml。胰酶：血清淀粉酶1200U/L（参考值：0-100U/L），血清脂肪酶2500U/L（参考值：0-230U/L）。生化指标：空腹血糖15.6mmol/L，血肌酐138μmol/L（参考值：53-106μmol/L），尿素氮8.9mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血甘油三酯8.5mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）120U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）90U/L，总胆红素38μmol/L（参考值：3.4-20.5μmol/L），直接胆红素22μmol/L，白蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体1200ng/ml。（二）影像学检查腹部B超：胆囊大小约9×4cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影；胰腺弥漫性肿大，回声不均匀，胰周可见液性暗区；腹腔内可见大量液性暗区，最深约6cm。腹部增强CT（入院后12小时）：胰腺弥漫性肿大，轮廓模糊，胰周可见大量渗出液，胰体尾部可见不规则低密度坏死区，约占胰腺体积的30%，双侧胸腔可见中等量积液，腹腔内大量积液；Balthazar分级为E级，APACHEⅡ评分12分。胸部CT：双肺下叶斑片状阴影，双侧胸腔积液，考虑急性肺水肿合并感染。五、诊断与鉴别诊断（一）初步诊断1.急性重症胰腺炎（胆源性+高脂血症性）2.胰腺坏死伴感染3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4.急性肾功能不全（肾损伤1期）5.电解质紊乱（低钾血症）6.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作7.高脂血症（重度）8.低蛋白血症（二）鉴别诊断1.急性胆囊炎：患者有胆囊结石病史，Murphy征阳性，但急性胆囊炎腹痛以右上腹为主，可向右肩背部放射，血淀粉酶多轻度升高，腹部CT主要表现为胆囊增大、壁增厚，胰腺改变不明显，与本例不符。2.上消化道穿孔：突发剧烈刀割样腹痛，迅速蔓延至全腹，腹部呈板状腹，压痛、反跳痛明显，立位腹部X线平片可见膈下游离气体，血淀粉酶正常或轻度升高，本例无消化道溃疡病史，立位腹平片未见膈下游离气体，可排除。3.急性心肌梗死：中老年患者可表现为上腹部疼痛，伴胸闷、胸痛，心电图可见ST-T段改变或病理性Q波，心肌酶谱（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）升高，血淀粉酶正常，本例心电图未见心肌梗死表现，心肌酶正常，可排除。4.急性肠梗阻：腹痛伴腹胀、呕吐、停止排气排便，腹部可见胃肠型，肠鸣音亢进或消失，立位腹平片可见气液平面，血淀粉酶正常或轻度升高，本例肠鸣音减弱，无停止排气排便，腹平片未见气液平面，可排除。六、治疗过程患者入院后立即转入ICU，给予多学科协作治疗（消化科、普外科、呼吸科、肾内科），治疗方案如下：（一）非手术治疗1.液体复苏与休克纠正：入院后快速输注复方氯化钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，24小时液体输注总量4500ml，其中晶体液3000ml，胶体液1500ml，监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH2O，血压逐渐回升至110/70mmHg左右，四肢温暖，尿量增至50ml/h以上。2.器官功能支持：①呼吸支持：立即给予无创呼吸机辅助通气，模式为BiPAP，吸气压力（IPAP）15cmH2O，呼气压力（EPAP）5cmH2O，吸氧浓度（FiO2）40%，SpO2逐渐升至95%以上；入院第5天患者氧合改善，改为鼻导管吸氧（5L/min）；②肾脏支持：入院第2天行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式为CVVH，每日治疗12-16小时，清除炎症介质、维持水电解质平衡，入院第7天患者肾功能恢复正常，停用CRRT。3.抑制胰液分泌：给予注射用生长抑素（思他宁）6mg+0.9%氯化钠注射液50ml以250μg/h持续静脉泵入，连续使用7天；同时给予注射用泮托拉唑钠40mg静脉推注，每12小时1次，抑制胃酸分泌，减少胰液刺激。4.抗感染治疗：入院后经验性给予注射用美罗培南1g静脉滴注，每8小时1次，联合注射用替考拉宁0.4g静脉滴注，每日1次；入院第8天胰周穿刺引流液细菌培养结果为大肠埃希菌，对美罗培南敏感，继续原方案抗感染治疗，入院第10天患者体温恢复正常，CRP、PCT逐渐下降，入院第14天改为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静脉滴注，每12小时1次，继续使用7天停药。5.营养支持：入院后第1-2天给予全胃肠外营养（TPN），输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂，每日总热量约20kcal/kg；入院第3天在胃镜引导下放置鼻空肠营养管，开始输注整蛋白型肠内营养液（能全力），初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500ml/d（约25kcal/kg），入院第10天完全停用胃肠外营养，仅给予肠内营养支持。6.对症处理：①止痛：给予盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，必要时每6-8小时重复1次，避免使用吗啡（可引起Oddi括约肌痉挛）；②退热：体温超过38.5℃时给予吲哚美辛栓0.1g纳肛；③纠正电解质紊乱：每日静脉补钾3-6g，维持血钾在4.0-5.0mmol/L；④保肝、降黄：给予注射用还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次，熊去氧胆酸胶囊250mg口服，每日3次。（二）手术治疗入院第7天患者持续高热，体温波动于39.0-39.5℃，复查腹部增强CT示胰周坏死区增大，出现包裹性脓肿，给予超声引导下经皮胰周脓肿穿刺引流术，共引出脓性液体约200ml，送细菌培养及药敏试验；入院第14天复查CT示胰周脓肿缩小，引流液逐渐减少，入院第20天拔除引流管。七、转归情况患者经上述治疗后，腹痛症状逐渐缓解，入院第10天腹痛基本消失，体温恢复正常；入院第5天停用无创呼吸机，改为鼻导管吸氧，入院第7天停用吸氧，SpO2维持在98%以上；血淀粉酶、脂肪酶于入院第7天降至正常，肝肾功能、电解质于入院第10天恢复正常；入院第20天拔除胰周引流管，腹部体征恢复正常，肠鸣音4次/分钟；入院第30天患者病情好转出院出院时体重较入院时下降5kg，精神状态良好。出院医嘱：①低脂、清淡饮食，避免暴饮暴食及饮酒；②口服非诺贝特胶囊200mg，每日1次，控制血脂，定期复查血脂；③出院后1个月复查腹部CT，择期行腹腔镜胆囊切除术；④如有腹痛、发热等不适，及时就诊。八、病例讨论1.病例特点分析：本病例为中年男性，存在胆囊结石及重度高脂血症两大急性胰腺炎高危因素，饮酒为诱因，起病急骤，病情进展迅速，很快出现多器官功能不全（呼吸、肾脏），属于急性重症胰腺炎中的高危病例，死亡率较高，但经早期积极治疗后恢复良好，提示早期诊断、多学科协作治疗的重要性。2.治疗关键点总结：①早期液体复苏：急性重症胰腺炎患者因胰周渗出、血管通透性增加，易出现休克，早期充分的液体复苏可改善胰腺微循环，减少胰腺坏死；②器官功能支持：及时的呼吸支持（无创呼吸机）、肾脏替代治疗（CRRT）是抢救成功的关键；③早期肠内营养：可维持肠道屏障功能，减少肠道细菌移位，降低感染并发症的发生率；④合理抗感染治疗：根据病情选择广谱抗生素，及时根据细菌培养结果调整用药。3.预后与预防：患者胰腺坏死范围约30%，合并感染，但未出现严重并发症，预后良好；胆