电力建设工程监理规范表格

附录A

（资料性附录）

电力建设工程监理基本表式

编制与使用阐明

1《建设工程监理基本表式》涵盖了《建设工程监理规范》（GB50319-2023）

的所有表式，并根据电力建设工程特点，增长了部分表式。

2《建设工程监理基本表式》合用于所有的电力建设工程。

3《建设工程监理基本表式》共分四大类：A类表（承包单位用表）23个表式、B

类表（监理单位用表）5个表式、C类表设计单位用表）3个表式、D类表（各方通

用表）2个表式。

4阐明。

4.1盖章：除按填写规定盖企业章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理

机构的章。

4.2监理基本表式的填写方式：一般采用打印，建设单位、项目监理机构审查

意见采用手写方式。

4.3姓名及其日期签订：采用手写方式。

建设工程监理基本表式目录

A类表（承包单位用表）

表A.1工程动工报审表

表A.2工程复工申请表

表A.3施工组织设计报审表（项目管理实行规划）

表A.4方案报审表

表A.5分包单位资格报审表

表A.6单位资质报审表（试验检测单位/重要材料、构配件及设备供货商）

表A.7人员资质报审表（重要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

表A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表

表A.10重要测量计量器具/试验设备检杳报审表

表A.11质量验收及评估项目划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

表A.13重要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A.15中间交付验收交接表

表A.16计划/调整计划报审表

表A.17费用索赔申请表

表A.18监理工程师告知答复单

表A.19工程款支付申请表

表A.20工期变更报审表

表A.21设备/材料/构配件缺陷告知单

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

表A.23工程竣工报验单

B类表（监理单位用表）

表B.1监理工作联络单

表B.2监理工程师告知单

表B.3工程暂停令

表B.4设计文献图纸评审意见及答复单

表B.5旁站监理登记表

C类表（设计单位用表）

表C.1图纸交付计划报审表

表C.2设计文献报检表

表C.3设计变更告知单报检表

D类表（通用表）

表D.1工程联络单

表D.2工程变更申请单

表A.1工程动工报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方承担的工程，已完毕了动工前的各项准备工作，特申请于

年月日动工，请审查。

□施工组织设计（项目管理实行规划）已审批；

口各项施工管理制度和对•应的施工方案己制定并审查合格；

□施工图已会检；

口技术交底已进行；

口质量验收及评估项目划分表已报审；

口工程控制网测量/线路好测资料已审核：

口质量管理体系、安全环境管理体系满足规定；

□特殊工种，特种作业人员满足工程需要；

口本工程I向施工人力和机械已进场；

□物资、材料准备能满足持续施工的需要：

□计量器具、仪表经法定单位检杳合格：

口分包单位资格审查文献已报审；

□试验（检测）单位资质审查文献已报审；

口上道工序已竣工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）:

项目代表：

R期：

日期:

填表阐明:

1.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位

份。

2.报审中口勺作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“。

3.项目监理机构审查要点：工程各项动工准备与否充足；有关的报审与否已所有完毕；与

否具有动工条件。

表A.2工程复工申请表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

第号工程暂停令指出的工程停工原因现已所有消除，具

有复工条件。特报请审查，请予同意复工。

附件：整改自查汇报。

承包单位（章）:

项H经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3施工组织设计报审表

（项目管理实行规划）

工程名称：编号:

致：项目监理机构

我方已根据承包协议日勺有关规定完毕了工程施工组织设计（项目管

理实行规划）H勺编制，并经我单位技术负责人审查同意，请予以审查。

附件：施工组织设计（项目管理实行规划）。

承包单位（章）:

项目经理：

□期：

日期：

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:

日期：

日期：

总监理工程师审核意见:

项H监理机构（章）:

总监理工程师:

日期:

日期:

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.4方案报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采

购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

专业监理工程师审查意见；

专业监理工程师：

日期：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施

工技术方案由承包单位总工程师同意，并附验算成果,

表A.5分包单位资格报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

经考察，我方认为拟1选择的（分包单位）具有承担下列工

程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包协议的规定进行施工。分包后，我方

仍承担总承包单位口勺所有后任，请予以审批。

附件：1.分包单位资,质材料。

2.分包单位业绩材淤'O

分包工程名称（部位）工程量拟分包工程协议额分包工程占所有工程

合计

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

1.本表一式份，承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各一份。

2.如无分包工程，则也需承包单位确认。

表A.6单位资质报审表

（试验检测单位/重要材料、构配件及设备供货商）

工程名称：编号：

致：项目监理机构

经我方审查，单位可提供工程需要

的），请予以审批。

附件：

□本工程的试验项目及其规定。

口试验室的奥质证明文献。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

口供货商的资质证明文献。

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检查汇报等）

承包单位（章）:

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.7人员资质报审表

（重要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上本项目部重要管理人员/特殊工和特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程

进行中如有调整，将重新记录并上报。

附件：有关资格证件。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。

附件：工程控制网测量记录/线路复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上拟用于本工程的重要施工机械/工器具/安全用品清单及其检查资料，请查验。

工程进行中如有调整，将重新记录并上报。

现报上拟用于本工程的重要施工机械/工器具/安全用品清单及其检查资料，请查验。

工程进行中如有调整，将重新记录并上报。

器具名称编号检查证编号检查单位检定日期/有效期

附件：有关检查证明文献。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.10重要测量计量器具/试验设备检查报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上拟用于本工程R勺重要测量、计量器具、试验设基及其检查证明，请查验。工程进行中

如有调整，将重新记录并上报。

附件：测量、计量器具检查证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

器具名称编号检查证编号检查单位检定日期/有效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

H期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.11质量验收及评估项目划分报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上工程质量验收及评估项目划分表，请审查。

附件：工程质量验收及评估项目划分表。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明

文献及自检成果报上，拟用于下述部位：

请审核。

附件：1.数量清单。

2.质量证明文献，

3.自检成果。

4.一试汇报。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期:_____________________

项目监理机构审查意见:

经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许

进场，同意/不一样意使用于确定部位。

项目监理机构（章）:

专业监理工程师：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.13重要设备开箱申请表

工程名称：编协议编号

号：

工程名称：

工程名称：

致：项目监理机构

现计划于______年_月一日在______________________________地点对设备进行开

箱检查验收请予以安排，

附件：拟设备开箱清单，

承包单位（章）：

负责人：

日期：

日期：

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.14验收申请表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方已完毕工程（检查批/分项工程/分部工程/单位工

程），经三级自检合格，具有验收条件，现报上该工程验收申请

表，请予以审查验收。

附件：自检汇报。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:

专业监理工程师：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15中间交付验收交接表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方负责施工的工程现己具有交付条

件，请组织查验。

移交承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

接受单位查验意见：

接受单位（章）

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接受承包单位各-•份。

表A.16计划/调整计划报审表

工程名称：编号:

致：项目监理机构

现报I:

工程计划/调整计戈IJ,请审查。

附件:计

划/调整计划。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

日期：

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

1.本表合用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备

材料供应计划、临工进度计划和调试进度计划及对应调喀计划O

2.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.17费用索赔申请表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

根据承包协议条款条的J规定,

日勺原因，我方规定索金额（1

由于

写），请审批。

附件：1.索赔的详细理由及通过阐明。

2.索赔金额计算书。

3.证明材料。

承包单位（章）：

项H经理：

日期：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

日期：

总监理工程师审核意见：

项FI监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18监理工程师告知答复单

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方接到编号为瓜J监理工程师告知后，已按规定完毕了

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

附件：答复材料。

承包单位（章）:

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构复查意见:

项目监理机构（章）:

专业监理工程师：

日期：

日期：

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.19工程款支付申请表

工程名称：编号:

致：项目监理机构

我方于年月日〜年月日共完毕协议价款元，按协议规定

扣除％预付款和％质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。

附件：工程量清单及计算。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

日期：

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期：

填报阐明:

木表一式份，由承包单位填报，建设单位，项目监理机构，承包单位各一份V

表A.20工期变更报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方承担工程施工任务，根据协议规定应于

年月日竣工，由于原因，现申请工期变更至

年月日竣工，请审批。

附件：阐明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：