电力建设工程监理规范表格1

附录A

（资料性附录）

电力建设工程监理基本表式

编制与使用阐明

1《建设工程监理基本表式》涵盖了《建设工程监理规范》（GB50319—2023）的所有表式，并

根据电力建设工程特点，增K了部分表式。

2《建设工程监理基本表式》合用于所有的电力建设工程。

3《建设工程监理基本表式》共分四大类：A类表（承包单位用表）23个表式、B类表（监理单

位用表）5个表式、C类表设计单位用表）3个表式、D类表（各方通用表）2个表式。

4阐明。

4.1盖章：除按填写规定盖企业章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机构的章。

4.2监理基本表式H勺填写方式：一般采用打印，建设单位、项目监理机构审查意见采用手写方

式。

4.3姓名及其日期签订：采用手写方式。

建设工程监理基本表式目录

A类表（承包单位用表）

表A.1工程动工报审表

表A.2工程复工申请表

表A.3施工组织设计报审表（项目管理实行规划）

表A.4方案报审表

表A.5分包单位资格报审表

表A.6单位资质报审表（试验检测单位/重要材料、构配件及设备供货商）

表A.7人员资质报审表（重要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

表A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表

表A.10重要测量计量器具/试验设备检查报审表

表A.11质量验收及评估项三划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

表A.13重要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A.15中间交付验收交接表

表A.16计划/调整计划报审表

表A.17费用索赔申请表

表A.18监理工程师告知答复单

表A.19工程款支付申请表

表A.20工期变更报审表

表A.21设备/材料/构配件缺陷告知单

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

表A.23工程竣工报验单

B类表（监理单位用表）

表B.1监理工作联络单

表B.2监理工程师告知单

表B.3工程暂停令

表B.4设计文献图纸评审意见及答复单

表B.5旁站监理登记表

C类表（设计单位用表）

表C.1图纸交付计划报审表

表C.2设计文献报检表

表C.3设计变更告知单报检表

D类表（通用表）

表D.1工程联络单

表D.2工程变更申请单

表A.1工程动工报审表

工程名称:编号:

致：项目监理机构

第号工程暂停令指出的工程停工原因现已所有

消除，具有复工条件。特报请审查，请予同意复工。

附件：整改自查汇报。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

a期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

二页目代表：________________

a期：________________

填报阐明：

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3施工组织设计报审表

（项目管理实行规划）

工程名称;编号;

致：项目监理机构

我方已根据承包协议的有关规定完毕了工程施工组织设计

（项目管理实行规划）的编制，并经我单位技术负责人审查同意，请予以审查。

附件：施工组织设计（项目管理实行规划）。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：__________

3期：_________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：___________

3期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

a期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.4方案报审表

工程名称:编号:

致：项目监理机构

现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方

案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：_________

3期：________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：___________

3期：_________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由

承包单位总工程师同意，并附验算成果。

表A.5分包单位资格报审表

工程名称:编号:

致：_______________________项目监理机构

经考察，我方认为拟选择的___________________________（分包单位）具有承担下列工

程口勺施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包协议的规定进行施工。分包后，我

方仍承担总承包单位日勺所有责任，请予以审批。

附件：1.分包单位资质材料。

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）工程量拟分包工程协议额分包工程占所有工程

合计

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

3期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

3期：________________

填报阐明：

1.本表一式一份，承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各一份。

2.如无分包工程，则也需承包单位确认。

表A.6单位资质报审表

（试验检测单位/重要材料、构配件及设备供货商）

工程名称：编号：

致：项目监理机构

经我方审查，单位可提供工程需要

时,请予以审批。

附件：

□本工程的试验项目及其规定。

□试验室的资质证明文献。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的I计量检定证明）

口供货商的资质证明文献。

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检查汇报等）

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：_________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：____________

专业监理工程师：__________

3期：_________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机枸、承包单位各一份。

表A.7人员资质报审表

（重要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

工程名称:编号•

致：________________________项目监理机构

现报上本项目部重要管理人员/特殊工种，特种作业人员名单及其资格证件，请查验。

工程进行中如有调整，将重新记录并上报。

附件：有关资格证件。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期

项目监理机构审查意见:

项目监埋机构（章）：

专业监理工程师：

a期：_________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查

验。

附件：工程控制网测量记录/线路复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：________________

=1期：________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

3期：________________

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

a期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表

工程名称：编号:

致：_______________________项目监理机构

现报上拟用于本工程的重要施工机械/工器具/安全用品清单及其检查资料，请查验。

工程进行中如有调整，将重新记录并上报。

器具名称编号检查证编号检查单位检定日期/有效期

附件：有关检查证明文献。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：__________

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.10重要测量计量器具/试验设备检查报审表

工程名称：编号：

致：________________________项目监理机构

现报上拟用于本工程口勺重要测量、计量器具、试验设备及其检查证明，请查验。工程

进行中如有调整，将重新记录井上报。

附件：测量、计量器具检查证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

器具名称编号检查证编号检查单位检定口期/有效期

项目监理机构审查意见:

项目监埋机构（章）：

专业监理工程师：

3期：________________

填报阐明；

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.11质量验收及评估项目划分报审表

工程名称:编号:

致：项目监理机构

现报上工程质量验收及评估项目划分表，请审

查。

附件：工程质量验收及评估项目划分表。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：____________

专业监理工程师：__________

a期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

a期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：编号:

致：项目监理机构

我方于年—月—日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质

量证明文献及自检成果报上，拟用于下述部位：

请审核。

附件：1.数量清单。

2.质量证明文献。

3.自检成果。

4.复试汇报。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

项目监理机构审杳意见：

经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准

许进场，同意/不一样意使用于诵定部位。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

3期：________________

填报阐明：

木表一式一份,由承包单位填报，建设单位，项目监理机构.承包单位各一份.

表A.13重要设备开箱申请表

工程名称:编号•

工程名称：协议编号

致：项目监理机构

现计划于_____年—月―.日在_____________________________地点对设备进行开箱

检查验收请予以安排。

附件：拟设备开箱清单。

承包单位（章）：

负责人：__________________

3期：__________________

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：__________

3期：

填报阐明;

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.14验收申请表

工程名称:编号•

致：项目监理机构

我方已完毕工程（检查批/分项工程/分部工程/单位

工程），经三级自检合格，具有验收条件，现报上该工程验收申

请表，请予以审查验收。

附件：自检汇报。

承包单位（章）：

项目经理：________________

m期：

项目监理机构意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15中间交付睑收交接表

工程名称:编号:

致：项目监理机构

我方负责施工的工程现已具有交付条

件，请组织查验。

移交承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

接受单位查验意见：

接受单位（章）

顷目经理：________________

3期：________________

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：____________

专业监理工程师：__________

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接受承包单位各一份.

表A.16计划/调整计划报审表

工程名称:编号•

致：_____________________—项目监理机构

现报上___________工程_________________计划/调整计划，请审查。

附件：___________________计划/调整计划。

承包单位（章）：

项目经理：_______________

3期：________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理T.程师：__________

3期：________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：___________

3期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

a期：________________

填报阐明：

1.本表合用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、

施工进度计划和调试进度计划及对应调整计划。

2.本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.17费用索赔申请表

工程名称:编号:

致：项目监理机构

根据承包协议条款条的规定，

由于的原因，我方规定索赔金额（大

写）________________________，请审批。

附件：1.索赔H勺详细理由及通过阐明。

2.索赔金额计算书。

3.证明材料。

承包单位（章）：

项目经理；________________

3期：________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：__________

3期：________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师；____________

3期：_________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18监理工程师告知答复单

工程名称:编号:

致：项目监理机构

我方接到编号为的监理工程师告知后，已按规定完

些了工作，现报上，请予以复查。

详细内容:

附件：答复材料。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

项目监理机构复查意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.19工程款支付申请表

工程名称:编号:

致：项目监理机构

我方于年_月—日〜年—月一日共完毕协议价款元,按协

议规定扣除—％预付款和—％质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。

附件：工程量清单及计算。

承包单位（章）：

项目经理：________________

a期：________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：__________

3期：________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：___________

3期：_____

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

2期：________________

填报阐明;

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.20工期变更报审表

工程名称:编号:

致：项目监理机构

我方承担工程施工任务，根据协议规定

应于年一月一日竣工，由于原因，现申请工期

变更至年—月一日竣工，请审批。

附件：阐明材料。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

项目监理机构审杳意见：

项日监理机构（章）：

总监理工程师：

3期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份.

表A.21设备/材料/构配件缺陷告知单

工程名称:编号:

致：项目监理机构

在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺

陷，请协调处理。

附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：________________

3期：________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

3期：________________

设备/材料/构配件供货单位处理意见：

设备/材料/构配件供货单位;章）：

弋表:_________________

3期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：________________

3期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位

各一份。

表A.22设备，材料缺陷处理报验表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上第号设备/材料/构配件缺陷告知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺

陷口勺处理状况汇报，请审查。

附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。

设备/材料/构配件供货单位：承包单位（章）：

代表：项目经理：

0期：日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：______________

专业监理工程师：___________

3期：_________________

建设单位意见：

建设单位（章）：

项目代表：_________________

3期：_________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位

各一份。

表A.23工程竣工报验单

工程名称;编号;

致：项目监理机构

我方已按承包协议规定完毕了工程，经三级自检合

格，请予以检查和验收。

附件：证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：_________________

a期：_________________

审查意见：

经初步验收，该工程：

1.符合/不符合我国现行法律、法规规定。

2.符合/不符合我国现行工程建设原则。

3.符合/不符合设计文献规定。

4.符合/不符合承包协议规定。

5.符合/不符合档案归档规定。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）:

总监理工程师:

a期：—

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.1监理工作联络单

工程名称:编号:

致：一项Fl监理机构

主题:

内容:

项目监理机构（章）:

总监理工程师/专业监理工程师：

日期：_______

填报阐明:

本表一式份，由项目监理机构填写，抄送有关单位。

表B.2监理工程师告知单

工程名称:编号•

致：（单位）

主题：

内容：

限工作日内答复。

项目监理机构（章）：

总监理工程师/专业监理工程师：

日期：___________

填报阐明:

本表一式一份，由项目监理机构填写，抄送有关单位。

表B.3工程暂停令

工程名称:编号:

致：（承包单位）

由于原因，现告

知你方必须于年—月一日一时起，对本工程FI勺部位

（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构（章