儿科风湿性疾病幼年特发性关节炎诊疗规范

儿科风湿性疾病诊疗规范

幼年特发性关节炎

【定义】

16岁以下儿童的持续6周以上的不明原因的关节肿胀，称之为幼年特发性关

节炎(juvenileidiopathicarthritis,JLA)。2001年国际风湿病联盟(ILAR)

根据病初6个月内的临床特点，分为七型：全身型(SJIA)、少关节型、多关节

型(RF阳性)、多关节型(RF阴性)、银屑病型、附着点相关型、未定类型。

【病因】

病因未明，目前对于此病病因的认识主要来自遗传、环境和感染等导致的自身

免疫性疾病°

【诊断要点】

1.症状和体征

(1)关节肿痛：全身型的关节炎发生率在80%以上，其他型均存在单个或多个

关节的关节症状；病初6个月内受累关节在5个或以上，称之为多关节型；4

个或以下的，称之为少关节型。25%的多关节型存在类风湿因子(RF)阳性，此

型关节症状多较重，最终容易导致关节强直变形。

(2)全身型的其他伴随症状：①发热：弛张热为本型的特点；②皮疹：典型的

斑丘疹有诊断意义，常于发热时出现，热退时消退；③肝脾、淋巴结肿大：约半

数病例出现肝脾肿大，淋巴结肿大较常见，体温控制后肝脾、淋巴结可缩小；④

胸膜炎和心包炎：约1/3患儿出现，但多无明显症状；⑤神经系统症状：少部分

患儿出现脑膜刺激征及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐等症状；⑥眼部症状：

虹膜睫状体炎在少关节型患儿较多发°

2.辅助检查

(1)血常规：各型的患儿通常有轻中度的正细胞低色素贫血；全身型的患儿通

常在疾病活动期白细胞明显升高，可高达30〜50X107L,可有核左移；血小板

通常在活动期也明显增高。

(2)ESR、C反应蛋白在活动期明显增快。

(3)免疫球蛋白IgG、IgA、1刚于疾病活动期明显增高，1证在全身型中通常

明显增高。

(4)抗角蛋白抗体(AKA)有早期诊断价值；抗玖瓜氨酸肽抗体(CCP)特异性高,

高滴度的anti-CCP提示容易导致严重的侵袭性的骨质破坏；RF敏感性较高，

但早期检出率并不高，特异性不强，系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、结核等均可

能出现RF阳性。

(5)抗核抗体：40%患儿检出阳性，多见于少关节型伴虹膜睫状体炎患儿，但多

为低滴度。

(6)HLA-B27检查：结合家族史和存在中轴、附着点关节炎的临床特点，HLA-B27

阳性提示诊断为附着点相关型。

(7)关节影像学检查：影像学提示关节滑膜炎和/或关节积液；MRI检查能协助

早期发现骨侵蚀前的软骨损害。

(8)关节液分析和滑膜组织学检查：白细胞数可达5〜80Xl(r/L,分类以中性

多形核白细胞为主，蛋白增高，糖减低。

【鉴别诊断】

L高热、皮疹等全身症状为主者应与下列疾病鉴别

(1)败血症:全身型的JIA急性发热期时与败血症不易鉴别，败血症血培养阳

性为鉴别的主要依据，需要积极多方、多次寻找。另外，通常全身型JIA热暂

退时精神良好，皮疹也随之消退；而败血症精神欠佳，皮疹短期内通常消退不

明显，抗感染治疗有效。

(2)结核:结核中毒症状明显时亦有长期的低热盗汗，亦可能伴发全身各系统

的结核，如肺结核、关节结核、脊柱结核等较难鉴别，此时PPD、影像学检查、

结核杭体、结核五项(外送结核病院)等可作为鉴别的依据。

(3)病毒感染:病毒感染往往是急性发病，急骤高热，皮疹也可见，如麻疹、

EB病毒感染、风疹等，彳日病毒感染的最大特点是自限性，一般对症支持后症状

会消退，而JIA自然缓解后常复发。

(4)血液肿瘤：这类疾病往往有一个共同特点是长期发热，且一般的对症处理

无效，月.有恶液质表现，可伴有贫血、白细胞和血小板减少，血乳酸脱氢醐羽显

增高等，骨髓细胞学检查以及相关影像学检查可以作为鉴别依据。

2.外周关节受累为主者须与下列疾病鉴别

(1)化脓性关节炎：其发病急，绝大多数累及单侧大关节，局部红，肿.热，痛

明显，且伴有全身中毒症状，白细胞及中性粒细胞均明显增高。大多数经血运感

染，关节滑液混浊，关节腔渗液白细胞计数增高，血沉增快，细菌检查阳性。病

原体以革兰阳性菌居多。

(2)结核性关节炎:尤其需与少关节型JIA相鉴别，结核性关节炎往往伴有其他

部位的结核病变和结核中毒症状，且同时侵犯2个以上关节很少见，X线检杳以

骨质破环为主，有时汇出现冷脓疡。

(3)风湿热:风湿热往往有明确的上呼吸道感染史(如链球菌感染)等，发热伴有

游走性非畸形的关节症状。

(4)创伤性关节炎:它往往会有明确的外伤史、可通过询问病史、关节腔穿刺或

X线片检查做出诊断。关节超声检查有助于区别关节肿胀是由关节腔渗出还是关

节周围软组织肿胀所致。

3.与其他风湿性疾病合并关节炎需与下列疾病相鉴别

(1)系统性红斑狼疮:有相当一部分JIA患者ANA杭体阳性，而系统性红斑狼疮

往往有典型的面部蝶形皮疹，并且肾脏累及率高。且大多数SLE患者合并有其他

自身抗体，如ds-DNA。

(2)强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、

踝、歌关节为首发症状者，需与JIA相鉴别。该病有以下特点：①青年男性多见;

②主要侵犯怅骼关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有

肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤部骼关节及脊

柱的影像学改变对诊断极有帮助。

【治疗】

1.一般治疗

(1)护理：除急性期需暂时卧床休息外，应鼓励并指导其对受累关节进行被动

和手动活动，从事能耐受的体育锻炼。急性期可进行仪器理疗和手法康复。

(2)疼痛和康复管理：由护士对患儿的关节疼痛和康复情况进行初始评估，存

在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请会诊。

(3)心理治疗：甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信

心。

2.药物治疗

(1)全身症状如发热症状活动时、关节肿胀明显时可短期使用口服或静脉的糖

皮质激素。少关节型兀在关节抽液后，注入醋酸氢化可的松缓解症状。

(2)常规使用一种非留体类抗炎药(NSAIDs),加布洛芬缓释剂等，可较迅速减

轻关节症状。

(3)中药治疗，如白芍总昔等，可一定程度上起到抗炎、免疫调节、护肝的作

用，可作为辅助治疗手段。

(4)使用改善病情的抗风湿药(DMARDs)：如甲氨蝶吟、环磷酰胺、环胞素A、

来氟米特、沙利度胺等，可影响异常免疫功能和改变病情的进展，降低全身和关

节的炎症活动程度。

(5)生物制剂：儿童常用有三种：依那西普(Etanercept)、英夫利西单抗

(Infliximab)、阿达木单抗(Adalimumab),适用于对常规药物效果欠佳或者重

症或预后不良的患儿。文献表明，早期使用可减轻炎症活动度、减缓骨质破坏。

建议至少坚持12周二

3.其他治疗

药物积极正规治疗无效者考虑外科手术矫形治疗，但滑膜切除在儿童中有争

议。

【并发症及处理】

1.关节功能丧失请康复科和/或外科会诊，进行康复或手术干预。

2.虹膜睫状体炎请眼科会诊，进行散瞳、类固醇激素局部使用或手术干预，

如经济允许，尽快使用生物制剂。

3.巨噬细胞活化综合征(MAS)MAS是一种严重的有潜在生命危险的并发症，临

床上表现为持续发热，并有快速进展的肝功能衰竭、脑病、全血细胞减少、凝血

功能异常、脾进行性增大、血脂代谢异常、骨髓异常组织细胞吞噬现象等，甚至

导致死亡。如出现可疑此类严重并发症，应尽快大剂量加强龙冲击治疗，10-30mg/

(kg-d),2-3天，常规合用IVIG,必要时加用环徇素A治疔。MAS诊断标很见

表lo

表1：SJIA合并MAS的参考诊断指标(2005年)

临床标准

1.CNS功能障碍(易激惹、定向力障碍、嗜睡、头痛、抽搐、昏迷)

2.出血表现（紫搬、易出血、黏膜出血）

3.肝睥增大（肋缘下23cm）

实验室标准

1.血小板W262X109/L

2.谷草转氨酶＞59U/L

3.白细胞W4.0X107L

4.纤维蛋白原降低（W2.5g/L）

组织学标准

骨穿有巨噬细胞吞噬血细胞的证据

诊断原则：诊断MAS需要任何2个或以上的实验室标准，或2个或

3个或以上的临床和（或）实验室标准。骨髓中发现吞噬血细胞,

仅仅是对于可疑病例才必须具备八

建议：上述诊断指标仅用于活动性SJ1A合并MAS,

实验室检查值仅作为参考。

【分级及诊治指引】表2：主要用于SJIA的分级和诊治。

影像学提示

巨噬细胞活

责任医生多关节骨质

分级DIC化综合征DAS280

侵蚀/骨髓

（MAS）

水肿

I级专科三线医生+ICU有有工5.1有

专科三线医生

II级（副主任或主任医无有叁3.2有

师）

二线医生

HI级（主治或副主任医无无工2.6有

师）

一线医生

IV级无无<2.6无

（住院或主治医生）

注释：①DAS28计算方法之一：DAS28=0.56XTJC+0.28XSJC+0.7XInESR+0.014XGH

TJC:触痛关节数，SJC:肿胀关节数，ESR:红血球沉降速率（单位为mm/h）,GH:在100nun图像模掇量表中所

呈现的整体健康状态。

【入院标准】

1.关节肿痛明显，多关节受累，关节破坏进展快，DAS28^2.6,专科评估HI级

或以上。

2.存在发热、皮疹等全身症状，疾病活动程度高。

3.出现并发症需入院处理。

4.门诊治疗效果欠佳。

5.按期入院进行免疫抑制治疗或生物制剂治疗。

【特殊危重指征】

I.高热持续不退，热暂退后皮疹不消退，甚至转为紫瘢样皮疹.

2.与临床症状不相符的ESR突然下降，血细胞降至正常或偏低。

3.与临床症状不相符的由原来的高纤维蛋白原血症突然降至正常或偏低。

4.肝脾突然增大。

5.出现头痛、喷射性呕吐、抽搐等神经系统症状。

【会诊标准】

1.如需进行功能康复锻炼，需请康复科会诊。

2.如需要关节腔穿刺或外科手术矫形治疗时，需请骨外科会诊。

3.如合并虹膜睫状体炎或长期使用激素或免疫抑制剂时，需请眼科会诊。

4.如出现MAS等严重并发症，需要生命支持时，需请PICU会诊。

【谈话要点】

LJIA目前是一种病因未明的慢性病，所以治疗的目的并非治愈，而是维持疾

病缓解或低活动度，防止关节畸形，提高生活质量。

2.血常规、RF、anti-CCP.ESR、C反应蛋白、肝功能、HLA-B27、抗核抗体、

关节影像学检查、骨髓穿刺术等是必须进行的检查。

3.JIA是一个排除性的疾病，其诊断的确立需进行较长时间详细的体检、实验

室检查和鉴别诊断，甚至诊断性治疗后才能得出，期间请耐心配合，并按期复诊。

4.目前传统治疗是使用NSATDs和DMARDs联合治疗，如效果欠佳或存在预后不

良因素，建议尽早使用生物制剂。

5.少关节型JIA可能出现虹膜睫状体炎；全身型JIA如疾病控制欠佳，可导致

MAS等严重的并发症。

6.大多数坚持治疗的关节型的患儿到成年期可自行缓解，少部分才导致关节畸

形而致残；合并虹膜睫状体炎的患儿，如未获得及时的治疗，可能会导致失明；

全身型的患儿，预后相对其他型的要差些，但如能坚持获得有效的治疗，避免发

展成MAS等严重并发症，获得缓解还是很有希望的。

7.此次入院的预计费用和天数。

【出院标准】

关节肿痛减轻，热退，ESR、C反应蛋白等炎性指标下降，免疫抑制或生物制

剂治疗过程顺利。

【出院指导】

1.按期免疫专科门诊随访治疗，疾病处于急性活动期时通常2-4周需随诊，疾

病缓解期时随诊时间可延长至12-24周。

2.出现以