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文档简介

会计

实操

耳鼻喉科病历模板

1.现病史

耳部病史

(1)耳痛：部位、性质、程度。

(2)耳鸣：时间(持续性、间歇性)，强度(比喻某种声音\

(3)耳聋：突发性、进行性，程度。

(4)眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀

满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

(5)分泌物：时间(持续性、间歇性)，性质(脓性、血性、

粘液性)，量，气味等。

鼻部病史

(1)鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

(2)分泌物：性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),

程度(少、中、多)，与体位的关系。

(3)嗅觉：减退、丧失、异常。

(4)鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

(5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

咽喉部病史

(1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食

物返流等。

(2)有无声音嘶哑、发音障碍。

2.专科检查

耳

(1)耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压

痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无屡管。

(2)外耳道：有无盯酢栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物

或新生物。

(3)鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、

萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位)，脓

液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

(4)乳突：有无红肿、压痛、波动、屡管、疤痕。

(注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。)

鼻

(1)外鼻：有无畸形、压痛、红肿。

(2)鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、拜肿、糜烂、皴

裂、结痂。

(3)鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和

息肉样变。

(4)鼻道：有无脓液(体位引流情况X粘液、痂皮、息肉、

新生物。

(5)鼻中隔：有无偏曲、棘、崎，粘膜有无糜烂、出血或

穿孔及其部位。

咽

(1)鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，

腺样体大小。

(2)口咽部：

软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索

有无肥厚。

会厌：类型，有无红肿、新生物。

梨状窝：有无新生物、积液。

室带（假声带）：有无红肿、增厚。

声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

（注：声带病变需绘图说明）

杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。

（3）颈部及淋巴结

注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、

肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右

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